Dental Insurance: как воевать?

[Sanych]

Кратко: страховка 3-й раз подряд дает отказ от выплаты по услугам дантиста для супруги. По сути - какой то игнор без явного пояснения.

Клайм в начале ноября, дантист не ставит мост пока не оплатится, страховка каждый раз уходит в отказ, типа "отвали, тебе уже эту хрень по страховке проводили". Сумма "без" как бы неслабо кусается. Да и платил же я исправно за страховку!
Предыдущий мост был 20-летней давности.
На вопрос по телефону о причине - следует холд. Потом - типа мол мы пересмотрим клайм через 30 (последний через 15) дней. Никаких комментариев или ответа на вопрос.
Со стороны стоматолога другая лабуда на ту же тему: то "не тот снимок", то непонятная копия что делали панорамный рентген в 2009-м... Мол намек что это причина Ничего вменяемого.
Что интересно, чуть раньше мне заменяли треснувший мост (ему лет 5-7 было) на том же месте и эта же страховка оплатила без вопросов.

Вопрос: через какие инстанции можно продолжать добивать ЗУБНУЮ страховку?
Всякие органы штата, омбудсмены и прочая фигня относится только к health care insurance и я никак не пойму куда идти в случае DENTAL (ессно кроме известного варианта из трех букв).
Штат FL, страховка Metlife Dental.

Кто то знает методы и лазейки как пробиться в такой войне?
Можно ли как то контролировать adjustment? Узнать чем конкретно руководствовался тот кто принял решение?
Я понимаю что лоер вряд ли возьмется если суммы меньше 5-10к.
Есть ли смысл в small court или там все еще больше запутается?

[Пролетарий]

Dental insurance работает не так как health insurance. Dental больше похоже купоны на конкретные операции (коды).
Надо спросить точные коды операций у дантиста, потом позвонить в страховку и уточнить, покрывают ли они это. Из вашего рассказа либо не покрывается, или уже оплачивали в этом году.

[Sanych]

Dental insurance работает не так как health insurance.

Потому и создал этот топик

Dental больше похоже купоны на конкретные операции (коды).

EOB с конкретными кодами есть.

Надо спросить точные коды операций у дантиста, потом позвонить в страховку и уточнить, покрывают ли они это. Из вашего рассказа либо не покрывается,

Покрывают. У меня ранее были точто такие же коды. Месяцем раньше. И всё прошло через страховку без проблем.

или уже оплачивали в этом году.

В этом году на супругу практически ничего не оплачивали. Кроме чистки. Там смешная сумма.
Причина отказа в EOB, все 3 раза:

Procedure Note:
BENEFITS HAVE RECENTLY BEEN CONSIDERED FOR {BRIDGE ************************}. THEREFORE, NO BENEFITS ARE available at this time.

Никаких доказательств не приводится, по телефону они никаких комментариев на это ни разу не дали.
Лимит практически не тронут.
Офис дантиста жалуется что они какие то непонятные запросы шлют и вон прислали скан ее рентгена 2009-го года.
Повторю, старому мосту было 20 лет.
Похоже на откровенное динамо. Но тогда нужна помощь за пределами страховки. Вопрос - какая инстанция может помочь?

[Dweller]

В начале года может быть легче получить аппрувал, меньше желающих лечиться , больше денег у страховки

[Супчик]

О, я в свое время бодалась с Metlife. Ничего не отбила.
Даже ходила на работе в HR. У нас оказывается от работы был человек нанят, который с отказными claims работал. Может у вас тоже есть?
На следующий год или через год компания, где я работала, ушла на другую dental insurance. Видать, я не одна такая была.

[kuz]

Пока ваш дантист не предоставит ВСЮ информацию, которую требует страховка, в том виде, в котором они требуют, страховка ничего не approve.
Каждый раз при посылке неправильных бумаг, case будет отфутболен

[Sanych]

Опять звонил. Первый тикет не нашли. Последний (уже этого года) долго искали и обнаружили что этот запрос тихой сапой отклонили без какой либо причины. И уведомления.
Обещали прояснить за пару дней. Тянут время.
У меня такое ощущение что пытаются растянуть чтобы я не успел подать формальный appeal. Там срок ограничен. Хотя с другой стороны реп сказала что это с даты последнего отказа.
Так и не пойму, когда по телефону мне опять начинают пересмотр клайма - это таки appeal или нет? Сколько раз можно этот appeal делать?

В начале года может быть легче получить аппрувал, меньше желающих лечиться , больше денег у страховки

Дата сервиса - прошлый год, так и так надо будет "задним числом" и прошлым годом проводить. Кстати лимит дропнули на 30% на 2021 и цену подняли. Это у всех так?

О, я в свое время бодалась с Metlife. Ничего не отбила.

Спасибо. "Обнадежили"

Пока ваш дантист не предоставит ВСЮ информацию, которую требует страховка, в том виде, в котором они требуют, страховка ничего не approve.

Но причина отказа была другой: "BENEFITS HAVE RECENTLY BEEN CONSIDERED FOR {BRIDGE ************************}. THEREFORE, NO BENEFITS ARE available at this time"
Как это согласуется с недостатком инфы от дантиста? Обычно там (в EOB) четко указывают что мол не хватает доказательств того то и того то.

[Lolla]

По моему все гораздо проще - где то есть ошибка, кто то ее допустил (скорее всего комбинация офис дантиста-страховка) и мост жены считают за мост вам который вы недавно делали и на который страховка дала апрув. То есть по бумагам вы пытаетесь второй раз тоже самое сделать в глазах страховки. К сожалению работают в биллинге неочень умные люди которые не хотят лишний раз включить мозги чтобы подумать.

Это у вас дантист пытается получить апрувал на мост от страховки? То есть по факту ничего не было еще сделано? Если так то можно подать новый запрос, не обязательно пытаться старый клейм держать открытым и подавать на аппил. Попросите офис дантиста перепроверить что они правильно указывают пациента (вашу жену). Часто страховка на вас, а ваши домашние в ней числятся. Если по какой то причине подается запрос на ваше имя, а вы недавно себе мост ставили, то будет отказ конечно. ИМХО тут именно в этом дело.

Вся коммуникация по телефону не является официальным процессом аппила. Вам нужно взять и прочитать правила страховки, что куда и как нужно подавать.

Перечитайте все свои бенефиты - как все считается и как часто и что именно покрывается. У меня как то была дентал страховка через работу где был лимит на всю семью а не на каждого человека индивидуально. Причем сумма как обычно на одного. Мы еще смеялись что кто в семье шустрей тот и успел сделать себе панорамный х-рей первый так как он покрывался один раз в год по условиям бенефитов.

На кого вы хотите подать жалобу? На страховку? Или на офис дантиста?

[Anushka]

У вас какая страховка дентал? На всю семью один лимит, как Лолла описала? Если "да" - то отказ правомерен. Если же "нет", т.е. если у вас индивидуальный план на каждого в отдельности - то, скорее всего, офис дантиста неправильно файлит клейм (на ваше имя файлит, а не на вашу жену).

[Sanych]

По моему все гораздо проще - где то есть ошибка, кто то ее допустил (скорее всего комбинация офис дантиста-страховка) и мост жены считают за мост вам который вы недавно делали и на который страховка дала апрув.

Я уже говорил им это. Уже 3 раза "рассматривали" с тем же ответом. Appeals двух уровней пришли тоже с отказом. Без доказательств что уже платили. Имя того кто рассматривает - не дают. Дантисту приходит то же самое безо всяких доказательств

Это у вас дантист пытается получить апрувал на мост от страховки? То есть по факту ничего не было еще сделано?

Половина сделана. Осталось поставить мост. Но не поставят пока не оплачено.

Попросите офис дантиста перепроверить что они правильно указывают пациента (вашу жену). Часто страховка на вас, а ваши домашние в ней числятся.

Перепроверили 3 раза. Страховка на нас с супругой. Не первый раз с ней клаймимся.

У меня как то была дентал страховка через работу где был лимит на всю семью а не на каждого человека индивидуально.

У нас лимит на каждого. На всякий раз переспрашивал у репа.

На кого вы хотите подать жалобу? На страховку? Или на офис дантиста?

Конкретно на Metlife Dental.

У вас какая страховка дентал? На всю семью один лимит, как Лолла описала? Если "да" - то отказ правомерен. Если же "нет", т.е. если у вас индивидуальный план на каждого в отдельности - то, скорее всего, офис дантиста неправильно файлит клейм (на ваше имя файлит, а не на вашу жену).

Страховку упоминал выше уже 2 раза. Лимиты на каждого. План один, от работодателя, на меня и супругу. Дантист уже 3-й раз файлит, мы с его ассистенткой перепроверяли.

[Anushka]

У вас какая страховка дентал? На всю семью один лимит, как Лолла описала? Если "да" - то отказ правомерен. Если же "нет", т.е. если у вас индивидуальный план на каждого в отдельности - то, скорее всего, офис дантиста неправильно файлит клейм (на ваше имя файлит, а не на вашу жену).

Страховку упоминал выше уже 2 раза. Лимиты на каждого. План один, от работодателя, на меня и супругу. Дантист уже 3-й раз файлит, мы с его ассистенткой перепроверяли.

План ОДИН, и даже если есть лимиты на каждого - можно ли по такому плану клеймить одно и то же (клеймить мост у вас, и скоро за этим клеймом - мост жены) ? Вам надо это уточнить. А то лимиты-лимитами, а если план один - то причина может быть именно в этом.

[Lolla]

Чтобы сделела я на вашем месте - написала бы письмо wtf is going on но без эмоций с просьбой объяснить причину отказа - назвать кто, когда и куда платил по такому клейму, имя пациента, номер зубов, код процедуры, имя дантиста и все даты.
Письмо это послать certified mail под роспись.
MetLife headquarters address. 200 Park Ave. New York. NY 10166.

Другой вариант - начать с БББ бюро заполнив комплейн вот тут - https://www.bbb.org/consumer-complaints ... et-started
С дентал иншуренс вероятность что ответят как мне кажется 50 на 50.

Еще один вариант - зафайлить через штат официальный комплейн - https://www.myfloridacfo.com/Division/C ... urhelp.htm
Через штат на разные вещи можно подавать комплейны, на иншуренс я не пробовала ни разу а вот на другие бизнесы было дело и вопрос решался каждый раз в течении недели буквально.


Попросите у своего дантиста историю запросов вашу страховку и все что они получили как оплату за вашу семью. Не может такое быть что дантист когда первую половину работы сделал зафайлил за мост и получил деньги, но думает что это за другое а страховка не поймет как дантист хочет за одно и тоже второй раз оплату получить. Если офис дантиста вам даст всю инфу вы сами можете проверить какие коды были отосланы и за что именно платили. Мне в свое время мой дантист отказался давать такую информацию, я ее запрашивала у своей страховки. Там четко было видно что офис моего тогдашенго дантиста за одну и ту же процедуру клейм подавал два раза подряд и когда за вторую отказались платить он выставил счет мне, с чего я и начала тогда разбираться в чем дело. Но у меня вся нужная работа уже была сделана и я просто не хотела чтобы дантист меня в коллектор продал

[Uzito]

Да сразу надо начинать с департамента страховок штата. BBB is yelp for old people.

[Lolla]

Да сразу надо начинать с департамента страховок штата. BBB is yelp for old people.

вы будите смеяться но когда мне эвалюационное агенство отказывалось выдать копию моей эвалюации и вообще по свински себя вело, когда я пожаловалась через штат на них мне ответили что я не приняла достаточно мер чтобы урегулировать вопрос (а как если меня сбрасывали когда понимали что это я звонила им опять, чек мой говорили что не получали хотя у ЮПС было подтверждение что конверт с чеком был доставлен под роспись ну и так далее).
При этом после того как я заполнила жалобу через БББ все быстренько решилось - мне сам генеральный менеджер позвонил и в тот же день все отправил федексом. До того случая я очень скептически относилась к жалобам через БББ

[Sanych]

клеймить мост у вас, и скоро за этим клеймом - мост жены) ? Вам надо это уточнить.

Не знаю у кого еще спрашивать. У репа поначалу спрашивал, когда упомянул что у обоих бриджи на тех же зубах. Сказал что не имеет значения. Да и в бенефитах такого ограничения не встречал. А что бывает??? Просто любопытства ради.

Чтобы сделела я на вашем месте - написала бы письмо wtf is going on но без эмоций с просьбой объяснить причину отказа - назвать кто, когда и куда платил по такому клейму, имя пациента, номер зубов, код процедуры, имя дантиста и все даты.
Письмо это послать certified mail под роспись.
MetLife headquarters address. 200 Park Ave. New York. NY 10166.

Понял. Надо будет сделать. Терять все равно нечего
Subject: "wtf is going on"
Правильно?
Спасибо.

Другой вариант - начать с БББ бюро заполнив комплейн вот тут - https://www.bbb.org/consumer-complaints ... et-started
С дентал иншуренс вероятность что ответят как мне кажется 50 на 50.

Можно тоже, но толку никакого не будет. BBB уже давно пугалка только для детей Рейтинг им чуток подпортят, но мне вряд ли что прилетит.

Еще один вариант - зафайлить через штат официальный комплейн - https://www.myfloridacfo.com/Division/C ... urhelp.htm
Через штат на разные вещи можно подавать комплейны, на иншуренс я не пробовала ни разу а вот на другие бизнесы было дело и вопрос решался каждый раз в течении недели буквально.

Это уже интересней Если дойдет - отпишусь.

Попросите у своего дантиста историю запросов вашу страховку и все что они получили как оплату за вашу семью. Не может такое быть что дантист когда первую половину работы сделал зафайлил за мост и получил деньги

Здесь вроде все прозрачно. Собственно уже все сделано и мост у дантиста. Осталось только поставить. Но я либо уже должен заплатить полностью, либо свою порцию после страховки. Пока платить "лишних" 2к не хочется.

[Sanych]

Промежуточные итоги: сегодня звонил им 4 раза. Каждый раз разные истории. Одна индуска вообще агрессивная попалась, послала к дантисту и на меня давила мол отвали нафиг. Звонил дантисту, попросил забубенить 3-й appeal. Последний раз только что звонил в метлайф. Очередные 40 минут, вроде начало чтото проявляться. Реп показался более вменяемым. Говорит что видимо они мой мост посчитали вместо ее. Запустил re-processing. 10-15 бизнесс дней...
Посмотрим. Счет: пересмотр клайма 4 раза, общение с репами 6 раз, с дантистом примерно столько же.
Надеюсь не будет как в старом анекдоте про пьяного клиента в ресторане:
- Молодой человек, с вас 15.25
- держи...
...
- Молодой человек, с вас 15.25
- держи...
...
- Молодой человек, с вас 25.15
- Врешь! не 25.15, а 15.25!!! держи...

[Lolla]

Последний раз только что звонил в метлайф. Очередные 40 минут, вроде начало чтото проявляться. Реп показался более вменяемым. Говорит что видимо они мой мост посчитали вместо ее. Запустил re-processing. 10-15 бизнесс дней...

У меня из-за ухудшения качества кастомер сервисов и постоянных боданий с людьми которые не хотят думать вообще всегда такая радость когда я все-таки попадаю на толкового человека, чувство как в лотерею выиграла и прямо хочется человеку в любви признаться

Вот у меня из за их формулировки отказа и были первые подозрения что ваш мост и мост жены путают.
У нас было пару раз когда страховка отказывалась за что то платить, а все потому что страховка через мою работу и я как главный человек в плане числюсь, а остальные как депенденты типа. Когда отсылали запрос в страховку нужно было и имя на кого страховка указывать и имя пациента. Дантист указал все правильно (по крайней мере когда мне на экране показали все выглядело правильно), но в страховке видимо попалась какае-та очередная дуня, которая только на одно имя посмотрела то есть на мое и не на имя пациента (мужа) по этому пришел отказ.

П.С. если вы говорите что вам 2к платить не хочется - получается столько страховка должна заплатить? прикольно! у меня никогда не было чтобы лимит в год был больше 1500 в год. 2К прикольно!

[Sanych]

У меня из-за ухудшения качества кастомер сервисов и постоянных боданий с людьми которые не хотят думать вообще всегда такая радость когда я все-таки попадаю на толкового человека, чувство как в лотерею выиграла и прямо хочется человеку в любви признаться

Я очень даже понимаю Ваши чувства! Тоже подобные ощущения...
Это первая компания в которой лимит зубной страховки был 2500 на нос. Пару лет с ними. Но ... ключевое слово "был", на этот год опустили до 1800, а цену подняли
До этого обычно 1000..1500.
То что путают мое и ее, я еще в первом звонке сказал. Но видимо пока по цепочке пройдет до "адресата", это как старая детская игра в испорченный телефон.
Так что "еще не вечер" Посмотрим. Сильно не удивлюсь если повторится.
А может и намеренно делают это. Авось клиент откажется от продолжения. Вдруг срок appeal пропустит, или семейные обстоятелства будут такие, что не до борьбы со страховкой...
Я не сторонник "теории заговора", но все же терзают смутные сомнения, а дуня ли там, или "дуня"? Если 4-й раз "пересматривают" и до этого 3 раза "не заметили". 3 дуни подряд?..

[Blender]

Можно тоже, но толку никакого не будет. BBB уже давно пугалка только для детей Рейтинг им чуток подпортят, но мне вряд ли что прилетит.

Не скажите... Действительно, никаких рычагов воздействия на компанию у ВВВ нет, но там дело в другом. Если компания работает с ВВВ то есть специальный человек или целый отдел для этого и этот человек сидит достаточно высоко чтобы рявкнуть на всю мелкую шушеру тех кто непосредственно общается с клиентами и таки заставить их поработать

[Sanych]

Если компания работает с ВВВ ...

THIS BUSINESS IS NOT BBB ACCREDITED...
Customer Reviews 1.17/5...
Customer Complaints
706 complaints closed in last 3 years
280 complaints closed in last 12 months

Очень похоже что BBB им до фонаря.
Общие симптомы:
- дозвониться до живого человека чрезвычайно трудно
- персонал грубит
- бодаются с ними месяцами...
Надо будет нашу контору попробовать настроить на другую Dental Insurance. Хотя наши тоже бюрократы еще те...

Обычно небольшие компании дорожат репутацией, особенно когда там в основном частные клиенты. Когда это мега-компания и клиенты в основном крупные бизнесы, думаю BBB для них никто.

[Супчик]

Из моего опыта Metlife самая плохая страховка, которая у меня была. Мой дантист тоже говорил, что страховка плохая. Они отказались платить мне за имплант, мотивируя это тем, что можно поставить мост или сьемный протез, хотя в бенефитах импланты покрывались. Я когда подавала апилы, прикладывала письма и от хирурга, и от дантиста, что имплант самое подходящее для меня решение. Тогда в ответ на 3й appeal они ответили, что если больше чем 1 зуб а во рту нет, то они импланты не покрывают. Естественно, этого нигде в бенефитах прописано не было. Правила прямо на ходу придумывали. Но у меня там оставалось от годового лимита что то около $400. И я забила. Дантист, помнится, говорил, что можно в small court подавать. Я подумала, что я больше заработаю за это потраченное на суды время.
Но! Дантист рассказывал про свою другую пациэнтку, которой Metlife тоже отказался платить за имплант. Она накатала им wtf is going on письмо, типа вы еще мне деревяные зубы посоветуйте поставить. И они ей заплатили.
Все, что я смогла сделать, это нажаловаться на них в HR на моей работе. И как я уже говорила, компания вскоре от Metlife отказалась. Наверное, какому нибудь большому начальнику отказали в импланте
От всей души желаю, чтобы вы их дожали, отомстите им за меня.

[Monika]

Автору-

Посмотрите у вас на HR site где Benefits_Dental должна быть информация к кому обращаться по вопросам benefits.
У нас была contact инфо брокера между нашей компании и insurance.
Я написала и позвонила брокеру.
Он связался тут же с Account Manager в insurance на наш account.
Меня cc.
Брокеру отвечали быстро. Он разрешил все вопросы по моему claim.
Попробуйте. Если не найдёте телефон и email брокера, может HR даст.

[AndrI-Oxa]

еральный менеджер позвонил и в тот же день все отправил федексом. До того случая я очень скептически относилась к жалобам через БББ

У меня даже не доходило до БББ. Достаточно было пригрозиить страховщикам. Пару раз помогало и тоже звонили вышестоящие с извинениями.

[Супчик]

Monika, а у вас страховка Metlife ?
У меня и с брокером не сдвинулось с мертвой точки.

[Monika]

У меня была health insurance
Принцип тот же самый будет и для dental
Это мне наша VP of HR suggested
Я ее не ставила в cc потому как брокер был очень proactive сам, но держала про себя этот next step
Ему в email намекнула что его contact info не секрет для сотрудников и находится на intranet site HR
Брокер видимо это знает так как их тренируют how to keep customer (company)/HR happy