Blue Cross HMO vs. Blue Cross PPO

[Romeo]

Собственно разницу для себя я давно понял и когда на работе предлагали выбрать, взял первую (во второй надо было еще $400/месяц на семью доплачивать). Но кроме естественных ограничений HMO, заключенных в определении, постоянно присутствует антипатия к ней со стороны врачей (даже тех, кто с ним работает). В данный момент это уже смахивает на "италянскую забастовку" и начинает бесить.

Что-бы бороться с врагом, его нужно понять. Расскажите - в чем для доктора заключается денежная разница между клиентом с PPO и клиентом с HMO. В большинстве PPO co-payment больше, но тут явно $10-15 не играют большой роли. Кто знает - откройте мне глаза, почему платя $500+/месяц (хоть это и бенифит, но можно считать, что снимают у меня же только до налогов), я уже год не перестаю плеваться на местное здравоохранение?

Спасибо

[thinker]

Но кроме естественных ограничений HMO, заключенных в определении, постоянно присутствует антипатия к ней со стороны врачей (даже тех, кто с ним работает). В данный момент это уже смахивает на "италянскую забастовку" и начинает бесить.

HMO была очень популярна в 90х годах. Но теперь от нее отказываются многие страховые компании и врачи тоже. И для тех и для других она стала просто НЕВЫГОДНОЙ. Почему? Пусть Вам объяснит профессионал.

[Romeo]

Спасибо Thinker. На этом уровне мне самому все понятно. Именно к профессионалам и обращаюсь, если есть таковые на форуме.

[AlSo76]

Моя подруга занимается биллингом для педиатрического офиса. По ее словам страховки НМО платят врачам гораздо меньше чем ППО. Некоторые процедуры не покрывают вообще. Бывает даже так, что доктор может остаться в минусе, если будет добросовестно выполнять свою работу. НМО тоже бывают разные, с некоторыми врачи просто отказываются работать. А еще каждый раз, посылая к специалисту, доктор теряет деньги, поэтому имеющих НМО старается не направлять никуда.

[DoctorEugene]

Бывает даже так, что доктор может остаться в минусе, если будет добросовестно выполнять свою работу. НМО тоже бывают разные, с некоторыми врачи просто отказываются работать.

Именно... Некоторые планы, якобы "хорошие" для пациентов, мы не берём. Я сам не знал деталей, пока не начал работать с ними. Мои консультанты мне искренне сказали, что это зло, которого нужно избегать...

HMO (Health Maintenance Organization) - это не страховка. Это финансовая структура, заключающая договор с доктором, по которому эта структура обязуется направлять определённое количество сгребаемых ими подписчиков на адрес доктора, что называется, assign to the office, а доктор обязуется предоставлять цены намного меньшие, чем его обычные цены, т.е. типа сброс цен в обмен на рекламу. Я не берусь отвечать за всё здравоохранение, но дантистам HMO не покрывает ничего...

Расскажите - в чем для доктора заключается денежная разница между клиентом с PPO и клиентом с HMO

Попробую объяснить со своей колокольни... Для докторов других специальностей это будет работать немного по-другому. Как я написал, HMO не "покрывает" ничего. HMO платит дантистам $7 в месяц за каждого приписанного человека, независимо от того, пришёл он, или нет. В эти $7 входит чистка, осмотр, металлические пломбы и всё, что имеет $0 в списке цен конкретного плана. Т.е. пациент счасливый идёт к доктору, делает 20 бесплатных металлических пломб, при этом доктор получит... правильно, $7. В эту сумму входит: материалы, аммортизация оборудования, зарплата персоналу... Естественно, что в HMO офисах обычно назначается несколько человек на одно время, что создаёт долгое ожидание, а также работу стремятся закончить максимально быстро, иногда в ущерб качеству.

Другой пример. Коронка (цены приведены средне-абстрактные). Скажем, человек хочет цельную стальную коронку на последний зуб, которого не видно при улыбке. Хочет он её потому, что платит он за неё всего $50. Сюда войдёт время, материалы, все расходы + оплата лаборатории, это примерно $50-60 (естественно, лаборатория выбирается самая дешёвая). Конечно, если удалось убедить пациента, что золото не так сильно реагирует во рту со слюной, как хромо-никелиевая сталь, что керамика всё же смотрится лучше при широком зевании, то пациент заплатит $300-$350 + $7 от HMO, если ничего больше не нужно делать. За такую же коронку PPO оплатит половину, т.е 350 страховка, 350 пациент... Тут хоть без убытка, доктору не нужно доплачивать за предоставление стоматологической помощи...

Почему доктора всё ещё берут эти планы?
1. В надежде на то, что здравый смысл победит, и пациент выберет что-то более приличное, чем "дешёвка" из списка цен
2. Для получения доступа к пациентам, распределяемым конторой...
3. Очень много процедур, например, косметические, не покрываются вообще.

[Diller]

Кто знает - откройте мне глаза, почему платя $500+/месяц (хоть это и бенифит, но можно считать, что снимают у меня же только до налогов), я уже год не перестаю плеваться на местное здравоохранение?

Спасибо

Потому, что оно объективно поганое и ваших плевков заслуживает.

[KOT MATPOCKUH]

Кто знает - откройте мне глаза, почему платя $500+/месяц (хоть это и бенифит, но можно считать, что снимают у меня же только до налогов), я уже год не перестаю плеваться на местное здравоохранение?

Как, всего только год? Да Вы, видать, тут совсем недавно

[Romeo]

DoctorEugene, спасибо. Теперь все становится на много яснее.
Но вы употребили слово "дешевка". $560 на семью (2 adults + enfant) это дешевка? За PPO мне бы пришлось платить $900/месяц. Скажите, кто-нибудь на форуме действительно платит $900/месяц за мед-страховку?

KOT MATPOCKUH, тут мы действительно совсем недавно и пока не привыкли. Если на форуме есть израильтяне, гордо поднимите голову - ваша медицина далеко впереди, если сравнивать с американской. Успокаивайте себя хоть этим

[KOT MATPOCKUH]

Скажите, кто-нибудь на форуме действительно платит $900/месяц за мед-страховку?

Мои родители платят $1,030 на двоих за PPO. Правда, у них risk adjustment factor 1.10

[thinker]

DoctorEugene, спасибо. Теперь все становится на много яснее.
Но вы употребили слово "дешевка". $560 на семью (2 adults + enfant) это дешевка? За PPO мне бы пришлось платить $900/месяц. Скажите, кто-нибудь на форуме действительно платит $900/месяц за мед-страховку?

У моей жены PPO от работодателя на всю семью стоит $470. Нам это было дорого и тогда мы вообще отказались от семейных планов. У жены страховка только на нее одну - бесплатная, у меня на работе - тоже самое, но стоит $60 в месяц (только на меня одного). А для 2х детей покупаем индивидуальные полисиз у той же Blue Cross Blue Shield, по $108 за ребятенка (не у работодателей, а на стороне). Как видите, это намного дешевле чем семейный план.

Семейный план может стоить дешевле, это уж зависит от "хорошести" бенефитов конкретного работодателя. Например, на моей прошлой работе PPO plan на всю семью стоил $200 в месяц. Только в последние годы такие планы существенно подрасли в цене. А многие компании HMO уже и не предлагают.

[Romeo]

Спасибо.
Короче решение простое - искать другого работодателя
...или строить социализм

[thinker]

Спасибо.
Короче решение простое - искать другого работодателя
...

А у текущего работодателя нет плана только для Вас одного? Или он тоже дорог?

[Romeo]

Можно доплатить $60 и тогда получаешь PPO на себя.
Если на семью - доплата $400.
Ладно, переживем. Пока, слава богу, мы ходим максимум раз в месяц ито только к педиатру на запланированный прием.
И за это еще переплачивать?

Но я все равно не могу понять, как такое может быть. Официально существует сервис с установленной кем-то ценой, за который я отдаю деньги, прихожу, а мне говорят, мало даешь - иди гуляй. Помоему тут наглое отмывание денег. Ведь если я плачу, а клиника не получает, значит где-то эти деньги оседают?..

[KOT MATPOCKUH]

Спасибо.
Короче решение простое - искать другого работодателя
...или строить социализм

или купить страховку самому?

[SergeyM800]

Все зависит от работодателя:
у нас в компании HMO Employee+Family $72.50 (bi-weekly), PPO $95 (Blue Cross Blue Shield of MA) .
Dental only PPO $12.50 Employee+Family (Guardian). Dental правда оплачивает за задние зубы только стоимость аммальгамы
Разница за свой счет.

[DoctorEugene]

DoctorEugene, спасибо. Теперь все становится на много яснее.
Но вы употребили слово "дешевка". $560 на семью (2 adults + enfant) это дешевка?

Слово "дешёвка" я употребил по отношению к тому, что эти планы "покрывают". А покрывают они цитирую: "least expensive professional ethically acceptable treatment", или "LEPEAT". Чтобы было понятно, поясню. Допустим, у пациента отсутствует жевательный зуб. Цена моста (цены абстрактные) - $2100, а цена съёмного протеза (это тот, который снимается и прополаскивается после еды) - $1000. Это значит, что компания одобрит протез, а мост считается "optional treatment", и пациент платит за это всю сумму, т.е. $2100!! Таких мелочей масса, и никто никогда не рассказывает это пациентам при покупке HMO, но это вызывает огромную массу недоумений, недовольства и даже скандалов... Всё это, опять же, из моей отрасли. Для других специальностей это работает иначе, и подробностей я не знаю.

[Diller]

Мне вот только не понятно, почему, например, у нас в штате все индивидуальные HMO планы закрылись. Вроде для страх.компаний они должны быть выгодны?