Перед выбором Blue Cross PPO и Keystone HMO

[незнайка]

Мне на работе предложили на выбор эти 2 страховки. Я сделала выбор в сторону HMO потому что дешевле и вроде не так часто к врачам ходим.

Но хотелось бы понять в чем разница качественная между ними ??? И если со временем переходить на PPO какие ограничения могут быть? В смысле есть ли условия которые не разрешат перейти на нее? При появлении ребенка например можно будет????

[thinker]

Мне на работе предложили на выбор эти 2 страховки. Я сделала выбор в сторону HMO потому что дешевле и вроде не так часто к врачам ходим.

Но хотелось бы понять в чем разница качественная между ними ???

PPO - вы сами выбираете нужного вам врача или конкретного специалиста и идёте к нему напрямую. Страховка действует во многих штатах.

HMO - вы, перед тем как пойти к специалисту, вначале идёте к своему лечещему врачу (тратите время и деньги), который вам даёт направление к другому врачу, если это требуется. То есть, ваша свобода в выборе врача ограничена мнением вашего лечащего врача (последнего правда можно поменять). Другой недостаток HMO - покрытие ограничето только вашим штатом. Если вы поехали в отпуск в другой штат и там заболели, то ваша страховка там покрывать не будет. Другой пример - ваш сын уехал на учебу в другой штат. Опять же, ваш HMO план его там покрывать не будет.

PPO болше подходит для ситуаций, когда вам часто приходиться ходить по разным специалистам или у вас много проблем со здоровьем. Или просто, когда вы сами знаете к какому специалисту когда идти. HMO выгоднее, если вы редко ходите к врачу (и нет детей). Кстати в последнее время тенденция идет на отмирание этого вида страховок. HMO становятся невыгодны страховым компаниям из-за низкой цены, что платит клиент.

И если со временем переходить на PPO какие ограничения могут быть? В смысле есть ли условия которые не разрешат перейти на нее? При появлении ребенка например можно будет????

лучше всего спросить в вашей компании.

[KOT MATPOCKUH]

не связывайтесь с HMO. Это такая бодяга, что от нее надо держаться подальше. Лучше немножко переплатите за PPO, и сэкономьте время и нервы

[Victor]

Если вы не против узнавать все ли из 10 врачей, которые будут участвовать в операции - из вашего network, больше платить за страховку, которая покрывает меньше (deductible, неполное покрытие госпитализации, ... ), имеется необходимость _постоянно_ посещать врача-специалиста - PPO ваш выбор. BTW, при наличии нормального primary care phisician никакой "бодяги" с нормальной HMO нет. Если PCP не против дать вам referral к специалисту и если вы хотите попасть к кому-то конкретному в пределах сети, проблем возникнуть не должно.

[Mongush]

Нельзя сравнивать просто HMO vs PPO, надо смотреть конкретные планы. Если у HMO хорошая сеть врачей (из чего следует, что это хорошый план), то большой выгоды от PPO вы скорее всего не получите.

[KOT MATPOCKUH]

Чего-то вы не то про PPO говорите

Если вы не против узнавать все ли из 10 врачей... - из вашего network

Это как раз вам придется делать когда будет HMO. Врач-то вас примет, и операцию сделает. А потом если окажется, что он не из "нетворк", страховка не заплатит и платить заставят вас

больше платить за страховку, которая покрывает меньше

меньше покрывает как раз HMO. Оно покрывает только тех врачей, что внутри нетворка, PPO же покрывает всех врачей . Да, если врач "чужой", вам придется доплатить больше, но в отличие от HMO, которое в этом случае не покроет вообще ничего, страховка PPO какую-то часть все-таки покроет.

BTW, при наличии нормального primary care phisician никакой "бодяги" с нормальной HMO нет. Если PCP не против дать вам referral к специалисту и если вы хотите попасть к кому-то конкретному в пределах сети, проблем возникнуть не должно.

бодяга начнется тогда, когда вам будет очень очень херово, а разрешение от страховки на операцию придет эдак через недельку, после двадцать четвертого звонка ихнему супервайзеру, или когда вам позарез будет нужен именно этот хороший доктор, а вы с удивлением узнаете, что HMO он не берет, потому как хорошие доктора, в основной своей массе, с HMO дел не имеют, так как получать за свой труд копейки не хотят.

Я уже с этим накололся, тоже умный был, рассуждал типа - зачем платить больше, я же не хронический больной. А потом в один прекрасный день так бабахнуло, что чтобы выжить, нужны были только те немногие хорошие доктора, которые действительно хорошие доктора. Ну вот я и влетел на 5 штук, потому как в моем HMO нетворке действительно хороших специалистов не оказалось.

Поймите простую вещь.
1) - Не зря страховки разделяются на PPO и HMO.
2) - Принцип разделения, надеюсь, очевиден. PPO - дороже, HMO - дешевле.
3) - Надеюсь также, что достаточно очевиден тот факт, что более дешевая страховка не может быть более качественной, чем более дорогая.
4) - И также надеюсь, что, извиняюсь , смысл фразы "на своей заднице не экономят" достаточно понятен.

[vovap]

Это как раз вам придется делать когда будет HMO. Врач-то вас примет, и операцию сделает. А потом если окажется, что он не из "нетворк", страховка не заплатит и платить заставят вас

В HMO этого случится не может, если только Вы не пойдете к этому врачу сами.

Оно покрывает только тех врачей, что внутри нетворка, PPO же покрывает всех врачей .

И заплатит ха врача "вне" в типичном случае 30%.

BTW, при наличии нормального primary care phisician никакой "бодяги" с нормальной HMO нет. Если PCP не против дать вам referral к специалисту и если вы хотите попасть к кому-то конкретному в пределах сети, проблем возникнуть не должно.

бодяга начнется тогда, когда вам будет очень очень херово, а разрешение от страховки на операцию придет эдак через недельку, после двадцать четвертого звонка ихнему супервайзеру, или когда вам позарез будет нужен именно этот хороший доктор, а вы с удивлением узнаете, что HMO он не берет, потому как хорошие доктора, в основной своей массе, с HMO дел не имеют, так как получать за свой труд копейки не хотят.

На самом деле зачастую, сеть -то одна и та же - в типичном случае, как приведенный выше - когда на работе предлагают 2 плана PPO и HMO их обеспечивает скорее всего одна страховая компания, и директории ее для обоих планов практически одинаковы (самое простое - взять эти книжки директориев и просто сравнить на вес)[/quote]

[vovap]

Если вы поехали в отпуск в другой штат и там заболели, то ваша страховка там покрывать не будет.

Насколько я помню полиси своей страховки, это не так.

[KOT MATPOCKUH]

Это как раз вам придется делать когда будет HMO. Врач-то вас примет, и операцию сделает. А потом если окажется, что он не из "нетворк", страховка не заплатит и платить заставят вас

В HMO этого случится не может, если только Вы не пойдете к этому врачу сами.

теоретически это действительно случаться не должно. Практически, при царящем в здешней медицине всеобщем бардаке - случается и нередко. Могу утверждать это абсолютно точно, так как мама занимается биллингом в лаборатории

И заплатит ха врача "вне" в типичном случае 30%.

Да. Однако не следует забывать, что список врачей "вне сети HMO" и "вне сети PPO" - это две о-о-очень большие разницы. Я и мои родители за последние годы посетили (как пациенты или по работе) порядка 60-70 разных врачей в Лос-Анжелесе. Так вот, из них порядка 90% были "вне сети HMO". И 1 (один) был "вне сети PPO". Выводы?

На самом деле зачастую, сеть -то одна и та же - в типичном случае, как приведенный выше - когда на работе предлагают 2 плана PPO и HMO их обеспечивает скорее всего одна страховая компания, и директории ее для обоих планов практически одинаковы (самое простое - взять эти книжки директориев и просто сравнить на вес)

По-моему у вас был ну очень хороший частный случай. Из моего опыта аналогичных сравнений, директория HMO - это не менее чем в половину урезанная директория PPO

Если вы поехали в отпуск в другой штат и там заболели, то ваша страховка там покрывать не будет.

Насколько я помню полиси своей страховки, это не так.

Все виденные мной HMO покрывали врачей в радиусе не более 35 миль от дома

[thinker]

Если вы поехали в отпуск в другой штат и там заболели, то ваша страховка там покрывать не будет.

Насколько я помню полиси своей страховки, это не так.

Общее правило: Ваш HMO не имеет ни чего общего с HMO из другого штата, даже если провайдер одна и та же компания. У вас всё своё, локальное, и как правило маленькая сеть врачей. Может быть лишь некоторые редкие исключения, типа что ваш HMO будет, кроме вашего штата, покрывать еще и соседний с вами штат. Но это лишь исключения. В случае с PPO - сеть их врачей как правило сразу в нескольких штатах или вообще coast to coast.

[vovap]

Общее правило: Ваш HMO не имеет ни чего общего с HMO из другого штата, даже если провайдер одна и та же компания. У вас всё своё, локальное, и как правило маленькая сеть врачей. Может быть лишь некоторые редкие исключения, типа что ваш HMO будет, кроме вашего штата, покрывать еще и соседний с вами штат. Но это лишь исключения. В случае с PPO - сеть их врачей как правило сразу в нескольких штатах или вообще coast to coast.

Существует всеамериканская ассоциация HMO. Через нее они и покрывают случаи вне штата - если Вы заболели в отпуске или в командировке. Насколько я помню полиси страховки - Вы им звоните и они Вам дают локального врача. Аналогично покрывается емердженси.
Тем более провайдей Keystone HMO - тот же самый Blue Cross

[vovap]

Я и мои родители за последние годы посетили (как пациенты или по работе) порядка 60-70 разных врачей в Лос-Анжелесе. Так вот, из них порядка 90% были "вне сети HMO". И 1 (один) был "вне сети PPO". Выводы?

По-моему у вас был ну очень хороший частный случай. Из моего опыта аналогичных сравнений, директория HMO - это не менее чем в половину урезанная директория PPO

У Вас nj 10% то 50%
Возможно с той HMO c которой Вы имели дело это так и есть. Я же пишу конкретно о Keystone HMO о котором спрашивают. И как тут справедливо говорили не надо теоретизировать - надо просто взять реальные книжки директорий и сравнить. Или сделать это он лайн:
http://www.ibx.com/docs/formsonline/plans/ibc_hmo.pdf

[Victor]

Это как раз вам придется делать когда будет HMO. Врач-то вас примет, и операцию сделает. А потом если окажется, что он не из "нетворк", страховка не заплатит и платить заставят вас

Все дело в том, что без referral вы придете к этому врачу как без страховки вообще. Referral к специалисту не из сети ваш PCP не даст (если он не захочет за этот визит заплатить из своего кармана). Аналогично в случае операции. Если врач в сети HMO, например, посылает анализы в лабораторию не из сети - это его проблемы. Лично наблюдал как страховкой был "кинут" на $1500 врач у которого была моя жена.

[KOT MATPOCKUH]

Если врач в сети ХМО, например, посылает анализы в лабораторию не из сети - это его проблемы.

Ой ли? Общее правило медицинской системы в Америке таково, что все проблемы оплаты - это проблемы пациента, а вовсе не врача. Именно пациенту будут звонить с коллекшна и выбивать деньги. Поищите хотя бы даже тут, на Привете, в архиве. Там были истории, когда HMO отказывалось платить из-за такиух причин

[KOT MATPOCKUH]

Все дело в том, что без referral вы придете к этому врачу как без страховки вообще.

Так об этом я и говорю. То есть у HMO покрытие гораздо меньше, в том смысле, что оплатит оно только за врачей из сети. Если же вам позарез надо к хоошему специалисту вне сети, то HMO ничего вообще не заплатит, а PPO хоть какую-то часть покроет. Так в чем же выгода HMO?


Когда тут говорят, что PPO покрывает только около 30% суммы за врачей вне сети, почему-то забывают, что есть такое хорошее понятие annual out-of-pocket maximum. Оно означает, что если ваши расходы (прошедшие через страховку PPO) на врачей превысили эту сумму, а она обычно составляет несколько тысяч в год, то дальше страховка будет оплачивать 100% даже за врачей не из сети. И вам не будут приходит счета на 150 тысяч, как пару лет назад пришли мне из госпиталя из-за проблем с моим тогдашним HMO, которое не хотело платить вообще ничего.

Вот не захотело, и все тут. И это, vovap, были мои проблемы, а вовсе не проблемы госпиталя, сидеть не телефонах и доказывать, что я не верблюд, и что это страховка должна была платить, а не я. Это мне пришлось полтора года отбивать все эти счета, а не госпиталю, им по большому счету было на все это, извините, насрать, они даже со мной по телефону разговаривать не хотели.

[U-96]

У аборигенов имеется многоходовая шутка на тему здоровья, которая заканчивается так:
...
And God sighed and created quadruple bypass surgery.
And Satan created HMO's.

[Zuk]

каждый раз надо сравнивать конкретные планы и покрытия..

наша работа практически ежегодно меняет мед страховки, так что я насмотрелась на многие из них..обычно РРО заметно лучше, пока наша компания не стала сильно экономить НМО даже не предлагали как вариант..

и кстати out-of-network покртыие было всегда на уровне 70-80-90% с годовым максимумом, а не 30% ... но опять таки -конкретный план смотреть надо.

вопрос оплаты лабораторий, а так же других сервисов где у вас нет выбора -опять таки полиси страховой компании..

предпоследняя (про текущуюю еще не выясняла) компания (РРО) покрывала на 100% те сервисы, где не было возможности выбора (например,анестезиолога при операции не выбирают - только хирурга - значит анестизиолг был покрыт на 100% даже если лично он не в сети )


но! если к врачам вообще не ходить - все равно какая страховка

[KOT MATPOCKUH]

но! если к врачам вообще не ходить - все равно какая страховка

очень, очень, очень неправильная логика. Один только господь бог, а вовсе не вы, знаете, что с вами приключится завтра. И уж сколько раз видел такие случаи, что даже тем, кто к врачам ходил не чаще, чем раз в год, приходилось жалеть, что была плохая страховка, потому что вот пол-жизни все было нормально, а в один прекрасный день как стукнуло... И сам через это тоже прошел.


А кроме того, не забывайте, что в Америке жизнь проходит "на колесах". Что произойдет, если какой-то мекс вас стукнет и смоется, а с вашей HMO будут о-о-очень долго выяснять кто там в сети, а кто нет

Еще раз повторю, не играйте с огнем, покупайте хорошую страховку, не экономьте на своем здоровьйе. Экономьте лучше на тачке или на шмотках.

[Victor]

Если же вам позарез надо к хоошему специалисту вне сети, то HMO ничего вообще не заплатит, а PPO хоть какую-то часть покроет. Так в чем же выгода HMO?

Выбирите HMO с нормальной сетью. Тогда найти хорошего врача в сети не бужет проблемы. За три года нам не удалось найти врача который бал бы _вне_ сети Optimum Choice. BTW, нормальные HMO покрывают некий пройен, если случится emergency за пределами зоны покрытия. У нас это было.

[Victor]

Ой ли? Общее правило медицинской системы в Америке таково, что все проблемы оплаты - это проблемы пациента, а вовсе не врача. Именно пациенту будут звонить с коллекшна и выбивать деньги. Поищите хотя бы даже тут, на Привете, в архиве. Там были истории, когда HMO отказывалось платить из-за такиух причин

Врач заключает соглашение со страховой сетью. В случае _нормальной_ HMO его обязуют посылать пациентов только внутри сети. Он конечно может ошибиться и послать анализ в другую лабораторию и попробовать стрести деньги за свою ошибку с пациента, но в сети его после этого больше не будет. Если это сеть типа MAMSI или BCBS откуда у него 25% пациентов - не думаю, что он на это пойдет.

[KOT MATPOCKUH]

Он конечно может ошибиться и послать анализ в другую лабораторию и попробовать стрести деньги за свою ошибку с пациента

да не он будет пробовать стрести деньги с пациента, а лаборатория. А лаборатории - по очень-очень большому барабану, кто куда кого направлял и чья была ошибка. Им бабки надо на бочку за честно выполненную работу, и как можно быстрее

но в сети его после этого больше не будет

.
Вот так сразу же, после одной-единственной ошибки? Ой ли? Подкиньте плз ссылочку на конкретные случаи, очень будет любопытно почитать, и на будущее пригодится

[Victor]

да не он будет пробовать стрести деньги с пациента, а лаборатория. А лаборатории - по очень-очень большому барабану, кто куда кого направлял и чья была ошибка. Им бабки надо на бочку за честно выполненную работу, и как можно быстрее

На основании чего? Ни разу напрямую не запрашивал у лаборатории никакого сервиса, т.е. ни на одной из бумаг в лаборатории моей подписи нет.

Вот так сразу же, после одной-единственной ошибки? Ой ли? Подкиньте плз ссылочку на конкретные случаи, очень будет любопытно почитать, и на будущее пригодится

Из-за самой ошибки - нет. Вот если сраховка откажется платить, а он заупрямиться и будет активно с пациента трясти...
На самом деле, не знаю таких случаев, как и случаев, чтоб заставляли на нормальном HMO чего-то еще платить.

[KOT MATPOCKUH]

На основании чего? Ни разу напрямую не запрашивал у лаборатории никакого сервиса, т.е. ни на одной из бумаг в лаборатории моей подписи нет.

на основании того, что работы они выполнили, а ответственный, согласно имеющейся в ихнем компьютере информации, значится пациент. То, что ни на одний из бумаг вашей подписи нет - ни врач, ни лаборатория проверять не будут, им знаете ли не до этого. А если это вы так считаете, что вашей подписи нигде нет, то вы и будете все это доказывать, сначала биллинг департменту, а потом и коллекшен агенству.


Кстати, в лаборатории вы может ничего и не подписывали, однако при приеме в госпиталь, бумажки подписывать дают. Бумажка там знаете-ли большая, мелким шрифтом и бюрократическим языком в ней много чего накалякано. Вы полностью, все до единого слова прочитываете такую бумажку прежде чем подписать ее? Все-все, до самого последнего слова? И все-все в ней понимаете? И копию себе оставляете? И точно уверены, что там нет такой фразы вроде "беру ответственность за все счета перед госпиталем и affiliated labs"?

А, кроме того, со страховки еще приходит описание бенефитов. Где все расписано кто за что отвечает и кто когда платить должен. Все расписано очень подробно, таким языком, который без пол-литры понять нельзя. Такой, знаете ли, томик, которым молоденького слона убить запросто можно. Вы тоже его от корки до корки прочитываете и все-все-все там понимаете?

Если да - я перед вами снимаю шляпу

[Victor]

А, кроме того, со страховки еще приходит описание бенефитов. Где все расписано кто за что отвечает и кто когда платить должен. Все расписано очень подробно, таким языком, который без пол-литры понять нельзя. Такой, знаете ли, томик, которым молоденького слона убить запросто можно. Вы тоже его от корки до корки прочитываете и все-все-все там понимаете?

Прочитываю от первой буквы до последней. Все там понятно - не сверхчеловеками писано, хотя чтиво абсолютно не увлекательное. BTW томик сей нужно читать для любой страховки будь то PPO, HMO или idemnity, чтоб потом неприятных сюрпризов не было.

[Neznaika]