100k счет-нежданчик

[Сибиря4ка]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

для out-of-network это работает так (как я это понимаю):
Страховая определяет сумму, которую по ее мнению стоит операция или другая мед. услуга. Назовем ее сумма Х.
Исходя из этой суммы Х, страховщики начисляют ваши платежи (дедактибл, копей, коиншуранс) согласно условиям вашей страховки РРО, они будут зачисляться в ваш out-of-pocket, и он работает - вы ничего не будете должны (по мнению страховки) после того, как он заполнится, все оплатит страховка - но в пределах той суммы Х.
Но есть еще сумма Y, которая определяется как разница между той суммой, которую хочет медцентр или доктор не из вашей сети за медуслугу (а она может быть огромна), и суммой Х.
Так вот эта сумма Y - за нее страховка вообще не отвечает и это полностью ваша ответственность, ни в какие out-of-pocket она не войдет. Насчет этой суммы надо звонить поставщику медуслуги и договариваться с ними о скидках.

[Dweller]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

а там в контракте наверняка ссылочка стоит: "out-of-network out-of-pocket maximum на процедуры нами апруванные".

Ну вот пусть эти рога и копытца из молла и рисуют для страховки кейс чтобы те саппрувили хотя бы задним числом

[Krys-Krys]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

Out-of-pocket max in-network - 2k
Out-of-pocket max out-of-network - 6k.
6к мы готовы заплатить, но не 75к.

[Сибиря4ка]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

а там в контракте наверняка ссылочка стоит: "out-of-network out-of-pocket maximum на процедуры нами апруванные".

Ну вот пусть эти рога и копытца из молла и рисуют для страховки кейс чтобы те саппрувили хотя бы задним числом

апрувл тут совершенно нипричем. Страховка РРО проапрувит любой медцентр, потому что РРО. Нам в этом случае пришло письмо от страховки по почте с предупреждением, что да мы вам проапрувили операцию, но за стоимость мы не отвечает, т.к. медцентр не в нашей сети. Правда это письмо пришло после операции. Но все обошлось в итоге.

[city_girl]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

для out-of-network это работает так (как я это понимаю):
Страховая определяет сумму, которую по ее мнению стоит операция или другая мед. услуга. Назовем ее сумма Х.
Исходя из этой суммы Х, страховщики начисляют ваши платежи (дедактибл, копей, коиншуранс) согласно условиям вашей страховки РРО, они будут зачисляться в ваш out-of-pocket, и он работает - вы ничего не будете должны (по мнению страховки) после того, как он заполнится, все оплатит страховка - но в пределах той суммы Х.
Но есть еще сумма Y, которая определяется как разница между той суммой, которую хочет медцентр или доктор не из вашей сети за медуслугу (а она может быть огромна), и суммой Х.
Так вот эта сумма Y - за нее страховка вообще не отвечает и это полностью ваша ответственность, ни в какие out-of-pocket она не войдет. Насчет этой суммы надо звонить поставщику медуслуги и договариваться с ними о скидках.

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

по идее доктор должен выставить сумму среднюю по рынку, а страховка должна заплатить среднюю по рынку -.... клиент копеи и дедактиблы согласно своей страховке.

где тут сбой идет?

[Dweller]

Я думаю у рогов и Ко только одна опция - брать что дают потому что дают по чесноку ровно столько сколько положено
Хотят больше - пусть придумывают что-то для страховки. Вешать на пациента помногу имеют право я думаю только какие-то суперконторы где оперируют какие то региональные звезды науки.
IMHO, пытаются развести. Надо им сразу озвучить что платить будет только страховка.

[Krys-Krys]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

а там в контракте наверняка ссылочка стоит: "out-of-network out-of-pocket maximum на процедуры нами апруванные".

Ну вот пусть эти рога и копытца из молла и рисуют для страховки кейс чтобы те саппрувили хотя бы задним числом

апрувл тут совершенно нипричем. Страховка РРО проапрувит любой медцентр, потому что РРО. Нам в этом случае пришло письмо от страховки по почте с предупреждением, что да мы вам проапрувили операцию, но за стоимость мы не отвечает, т.к. медцентр не в нашей сети. Правда это письмо пришло после операции. Но все обошлось в итоге.

Так если верить мед центру - то наша ППО страховка действительно заапрувала все. Только как именно это понимать - не уверена. Я так понимаю что именно так как вы описали. Никаких писем про это мы от страховки не получали вообще, только биллы за доктора, анестезиолога и еще они слали письмо где спрашивали как именно повреждено колено (может в аварии где есть виновник? чтоб им не платить вообще) и муж им сказал что колено повредил сам когда хайкал и оступился.

[helg]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

[anxiousDad]

Out-of-pocket max out-of-network - 6k.
6к мы готовы заплатить, но не 75к.

В эти 6к только covered amounts идут.

Мой личный пример: В этом году мы ребенка водим к out-of-network доктору, несколько раз в неделю. Процедура стоит $140. Клеймы я файлю сам. Covered amount $90, и страховка платит только 70% = $63. При этом $500 дедактибл. Это означает что первые TRUNC(500/90) = 5 процедур я заплачу полностью сам. За 6-ую они заплатят $63 - $50 = $13, и потом будут платить по $63 пока я не пробью out-of-network. После этого будут платить $90.

Наша страховка глюкавая, иногда covered amount все $140. Я боюсь им звонить, вдруг правильная сумма $90, и заставят вернуть переплаченое.

[city_girl]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

ну вот потому и нужна госмедицина, страховка столько стоит, столько народу комиться, надо не забыть что большая часть страховок еще и for profit (то есть кормят акционеров), что пусть уже были бы налоги, а то сходил к доктору потом жди новостей

[Dweller]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

ну вот потому и нужна госмедицина, страховка столько стоит, столько народу комиться, надо не забыть что большая часть страховок еще и for profit (то есть кормят акционеров), что пусть уже были бы налоги, а то сходил к доктору потом жди новостей

При госмедицине будет кормиться еще больше нахлебников и не будет гибкой саморегулирующейся системы которая дерет больше с дураков и меньше с умных

[Krys-Krys]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

Вот мой муж пробыл в молле часа 3-4!
Сама операция длилалсь в лучшем случае 1 час. Утром приехал - сделали и в 3 часа дня мы уже назад поехали. Хирург (доктор) и анестезиолог уже оплачены. Вот за что 100к? За то что там медсестра ему 10 мин помогала колготки снять хирургические и он побыл там а на входе тетка на ресепшене улыбнулась? Конечно не стоит это 100к - это в лучшем случае в 5 раз выше того сколько это стоит. Я бы еще поняла если бы это был госпиталь где он провел пару суток.
Для сравнения я делала пластическую операцию в Чикаго (в даунтауне!) - в центре пластической хирургии. Они со страховками понятно не работают вообще - платищь кэш еще за 10 дней до процедуры. Так вот за 2.5 часа операцию я заплатила 4к - из них 2к доктору и 2к мед центру (там еще и анестизиолог был и медсетсра). Вот это реальная стоимость их работы.

[Сибиря4ка]

есть же out-of-network out-of-pocket maximum?
где оно тогда работает если не в этом случае?

для out-of-network это работает так (как я это понимаю):
Страховая определяет сумму, которую по ее мнению стоит операция или другая мед. услуга. Назовем ее сумма Х.
Исходя из этой суммы Х, страховщики начисляют ваши платежи (дедактибл, копей, коиншуранс) согласно условиям вашей страховки РРО, они будут зачисляться в ваш out-of-pocket, и он работает - вы ничего не будете должны (по мнению страховки) после того, как он заполнится, все оплатит страховка - но в пределах той суммы Х.
Но есть еще сумма Y, которая определяется как разница между той суммой, которую хочет медцентр или доктор не из вашей сети за медуслугу (а она может быть огромна), и суммой Х.
Так вот эта сумма Y - за нее страховка вообще не отвечает и это полностью ваша ответственность, ни в какие out-of-pocket она не войдет. Насчет этой суммы надо звонить поставщику медуслуги и договариваться с ними о скидках.

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

по идее доктор должен выставить сумму среднюю по рынку, а страховка должна заплатить среднюю по рынку -.... клиент копеи и дедактиблы согласно своей страховке.

где тут сбой идет?

Я думаю, что смысл как раз в ин-нетворк сети, там никто ничего не может содрать больше, чем страховка посчитала. Поэтому надо быть очень аккуратным с выбором госпиталей и врачей. Но с аут-оф-нетворк тоже можно торговаться и они идут на договоры.

[city_girl]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

ну вот потому и нужна госмедицина, страховка столько стоит, столько народу комиться, надо не забыть что большая часть страховок еще и for profit (то есть кормят акционеров), что пусть уже были бы налоги, а то сходил к доктору потом жди новостей

При госмедицине будет кормиться еще больше нахлебников и не будет гибкой саморегулирующейся системы которая дерет больше с дураков и меньше с умных

больше нахлебников откуда? куда больше, чем есть? просто интересно. Это такая фишка - давайет оставим тех нахлебников котооые есть, потому что придут еще жаднее?

а не платят за операции по простой причине, потому что кто может платить эти сумашедшие суммы, где получить страховки малооплачиваемому работнику, массе которых даже фуллтайм не дают? прибыль акцинеры складываютв карман, а надо в накопительный фонд.


Вот и получается как с жильем - кто может купить пусть покупает за миллион, а кто за миллион не может купить, тем откроем программы. И получается половина живет при социализме, а половина при самом что ни на есть капитализме...

[city_girl]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

Вот мой муж пробыл в молле часа 3-4!
Сама операция длилалсь в лучшем случае 1 час. Утром приехал - сделали и в 3 часа дня мы уже назад поехали. Хирург (доктор) и анестезиолог уже оплачены. Вот за что 100к? За то что там медсестра ему 10 мин помогала колготки снять хирургические и он побыл там а на входе тетка на ресепшене улыбнулась? Конечно не стоит это 100к - это в лучшем случае в 5 раз выше того сколько это стоит. Я бы еще поняла если бы это был госпиталь где он провел пару суток.
Для сравнения я делала пластическую операцию в Чикаго (в даунтауне!) - в центре пластической хирургии. Они со страховками понятно не работают вообще - платищь кэш еще за 10 дней до процедуры. Так вот за 2.5 часа операцию я заплатила 4к - из них 2к доктору и 2к мед центру (там еще и анестизиолог был и медсетсра). Вот это реальная стоимость их работы.

Крысь, отобъетесь, не мытьем так катаньем. Так что спокойствие и только спокойствие. А то потом еще платить за восстановление нервных клеток придеться.

[Uzito]

Так если верить мед центру - то наша ППО страховка действительно заапрувала все. Только как именно это понимать - не уверена.

Ждите Explanation of Benefits, в котором будет написано
1) Сколько просили
2) Сколько рыночная стоимость
3) Сколько оплачивает страховка
4) Сколько Вы платите после страховки из дедактибла
и т.д. До получения EoB все разговоры о счетах и оплате полностью бессмысленны.

[helg]

а в чем тогда вообще смысл страховок, если доктора рисуют свои суммы, какие захотелось выставить, страховка рисует свои суммы какие захотелось заплатить, а клиент все равно внакладе

Смысл страховки в том, что большинство пациентов за операции не платит. Потому что денег нет. Из-за этого с тех, у которых деньги есть, дерут впятеро от стоимости, дабы покрыть убытки. Страховка говорит, что с её клиентов не надо драть впятеро, поскольку среди них неплательщиков нет.

ну вот потому и нужна госмедицина, страховка столько стоит, столько народу комиться, надо не забыть что большая часть страховок еще и for profit (то есть кормят акционеров), что пусть уже были бы налоги, а то сходил к доктору потом жди новостей

Налоги в этой стране тоже платят только те, у кого есть деньги. Так что госмедицина будет не лучше. Может даже и хуже, поскольку налоги - не фиксированные, и часто даже не пропорциональные, а прогрессивные.

[Сибиря4ка]

Так если верить мед центру - то наша ППО страховка действительно заапрувала все. Только как именно это понимать - не уверена.

Ждите Explanation of Benefits, в котором будет написано
1) Сколько просили
2) Сколько рыночная стоимость
3) Сколько оплачивает страховка
4) Сколько Вы платите после страховки из дедактибла
и т.д. До получения EoB все разговоры о счетах и оплате полностью бессмысленны.

Правильно. А потом звоните в медцентр и пытайтесь вежливо послать их подальше с разницей между п. 1) и той суммой, которую страховка считает адекватной за эту медуслугу.

[Stoic]

А чего нельзя счет <online> на сайте страховки посмотреть ?
Во всех моих страховках всегда можно было.

[Krys-Krys]

А чего нельзя счет <online> на сайте страховки посмотреть ?
Во всех моих страховках всегда можно было.

Смотрели. Этого счета там нет еще вообще.

[Stoic]

А чего нельзя счет <online> на сайте страховки посмотреть ?
Во всех моих страховках всегда можно было.

Смотрели. Этого счета там нет еще вообще.

Понятно, т.е. мастерская за свои услуги счет пока не выставила.

[Krys-Krys]

А чего нельзя счет <online> на сайте страховки посмотреть ?
Во всех моих страховках всегда можно было.

Смотрели. Этого счета там нет еще вообще.

Понятно, т.е. мастерская за свои услуги счет пока не выставила.

Так в письме что мы получили написано что они выставили счет на 100к но вот страховка им ответила что это много и заплатят 26к только и мастерская может еще уменьшить счет или не уменьшить, и собственно если не уменьшит - то тогда они нас поздравляют с разницей в 74к что наша респонсибилити.

[Uzito]

Так в письме что мы получили написано что они выставили счет на 100к но вот страховка им ответила что это много и заплатят 26к только и мастерская может еще уменьшить счет или не уменьшить, и собственно если не уменьшит - то тогда они нас поздравляют с разницей в 74к что наша респонсибилити.

Нет еще раз. Потому что сумма в 100 тысяч за процедуру является unreasonably excessive (никто в здравом уме за эту процедуру такую сумму платить не будет) и эта сумма не является customary and reasonable (aka market rate). Ее нужно делить минимум раз в 10.

Еще раз повторяю - ждите explanation of benefits.

[Krys-Krys]

Так в письме что мы получили написано что они выставили счет на 100к но вот страховка им ответила что это много и заплатят 26к только и мастерская может еще уменьшить счет или не уменьшить, и собственно если не уменьшит - то тогда они нас поздравляют с разницей в 74к что наша респонсибилити.

Нет еще раз. Потому что сумма в 100 тысяч за процедуру является unreasonably excessive (никто в здравом уме за эту процедуру такую сумму платить не будет) и эта сумма не является customary and reasonable (aka market rate). Ее нужно делить минимум раз в 10.

Еще раз повторяю - ждите explanation of benefits.

Ну и зачем они шлют страховке такой счет на 100к? Они что наивно пологают что те им столько заплатят?

[Uzito]

Ну и зачем они шлют страховке такой счет на 100к? Они что наивно пологают что те им столько заплатят?

Не конечно. Они таким образом пытаются поднять customary расценки в среднем. Если шарага не в сети и они пошлют реальную стоимость $7-9k то страховка оплатит как просили ибо Ваш дедактибл это практически полность покрывает. А тут они шлют 100 тонн, страховка офигевает и начинает торговаться. Средняя стоимость faculty charges за outpatient surgery в Ваших калифорниях примерно 10 тонн.
Так как шарага не в сети и контракта с ними нет, то страховка пробует их ублажить 25 тысячами. Если согласятся, то страховка заплатит (26 тонн - ваш дедактибл) и Вы заплатите дедактибл. Шарага скорее всего этой суммой удовлетвориться.
На попытки содрать остаток лично с Вас их нужно слать лесом.