А не дурят ли меня?

[Просто_Елена]

Сходила первый раз к зубному по страховке DMO Aetna. У меня страховка от работы HMO Illinois, а зубная к ней забесплатно прилагается.
На карточке написано, что копеймент 10 баксов. Так вот за пять минут работы, прицепить назад упавшую коронку, с меня слупили 58 вечнозеленых. Сказали, что 48 из них - это мои 40% оплаты за услуги, а 10 - копеймент.
У меня вопрос к тем, кто эту всю систему знает на практике. Входит ли копеймент в эти 40% или их надо платить отдельно, как взяли с меня.
Потом, как узнать, каковы расценки? Откуда я знаю, что выставленный мне счет - это сорок процентов?
Должна ли прийти бумага от страховки, сколько они заплатили, и сколько должна была составить моя доля?
Сомневаюсь я также в том, что данную работу можно отнести к разряду протезирования. А значит и покрытие должно быть иным, стопроцентным. Больно круто взяли, как мне кажется.
И еще один нюанс. Мне надо удалить зуб мудрости. Врач это делать отказался, сказав что мне нужен хирург. Какой либо информацией как и где надыбать хирурга в рамках возможностей моей страховки он не в курсе.
Помогите, я в тупике. Как найти хирурга, чтоб страховка покрыла, куда надо обратиться? И, пожалуйста, разъясните мне как проконтролировать выставляемые счета. Заранее спасибо.

[Capricorn]

...
У меня вопрос к тем, кто эту всю систему знает на практике. Входит ли копеймент в эти 40% или их надо платить отдельно, как взяли с меня.

Копеимент платится отдельно за визит, по идее не должен входить в 40%.

Потом, как узнать, каковы расценки? Откуда я знаю, что выставленный мне счет - это сорок процентов?

У страховочнои компании, которая должна прислать вам отдельную бумагу с "обьяснениями".
...

И еще один нюанс. Мне надо удалить зуб мудрости. Врач это делать отказался, сказав что мне нужен хирург. Какой либо информацией как и где надыбать хирурга в рамках возможностей моей страховки он не в курсе.
Помогите, я в тупике. Как найти хирурга, чтоб страховка покрыла, куда надо обратиться?

У страховичнои компании должен быть лист врачеи. Из него и берите.

И, пожалуйста, разъясните мне как проконтролировать выставляемые счета. Заранее спасибо.

Правило "буравчика" : Не платите врачу на прямую, только ко-паимнет. Пусть он отсылает все в страхoвку, а вы доплатите страховке ..

[Просто_Елена]

Правило "буравчика" : Не платите врачу на прямую, только ко-паимнет. Пусть он отсылает все в страхoвку, а вы доплатите страховке ..

Cпасибо за науку.

[LLena]

Правило "буравчика" : Не платите врачу на прямую, только ко-паимнет. Пусть он отсылает все в страхoвку, а вы доплатите страховке ..

Маленькое добавление: врачу только ко-пеймент, или можно даже и его не платить, если, допустим, страховка новая, карточка временная и Вы не уверены точно какой должен быть ко-пеймент. Если уверены - то можете платить сразу. Далее врач посылает клэйм в Вашу страховку, страховка его рассматривает, принимает какое-то решение, и что-то платит врачу и одновременно присылает подробное объяснение с заголовком "This is NOT a bill" Вам, где все расписано, сколько ни заплатили врачу, почему, и на сколько еще может врач прислать билл Вам. Там же указывается и ко-пей - страховке же не известно, оплатили Вы его уже при визите или нет еще. Если Вас все устраивает в этом отчете - храните его и ждете bill от врача, который должен совпадать с суммой, которую по мнению страховки Вы остались должны врачу. Получаете билл от врача или госпиталя и оплачиваете его. И у Вас не остается никаких вопросов.

Если вопросы после получения NOT a bill от страховки возникли (как у Вас сейчас - протезирование это или нет, покрытие 100% или 60%) - звоните в страховку и выясняете с ними отношения. Они могут пересматривать свое решение и сумму мнооого раз, ошибаются очень часто. При этом от врача Вы получаете билл. Звоните врачу и сообщаете, что Вы не согласны с оплаченной страховкой суммой и разбираетесь со страховкой. Просите его подождать.
У нас было несколько медицинских счетов с которыми мы "разбирались со страховкой" по 10 месяцев - ошибки они допускают просто невероятные.

Врача любой специализации находите через страховку. Самое простое - звоните по номеру на обратной стороне карточки и все выясняете. Удобно искать врача через интернет сайт своей страховки, но иногда такие сайты, что фиг там чего найдешь сходу. Телефон работает в любом срочном или непонятном случае.

[Просто_Елена]

Леночка, огромное вам спасибо за подробности. Я во всем этом ни бум-бум. Но с помощью приветовцев начинаю врубаться в систему. С Новым Годом!

[Helen_NJ]

40% звучит как-то подозрительно. Обычно copayment составляет 20% или 50%, впрочем всякое возможно. Как я понимаю, DMO - это стоматологический аналог HMO, где вам нужно выбирать какого-то primary dentist и все время ходить к нему или к другим врачам по его направлению. Если вы пошли не к вашему "primary dentist", то там уже возможны всякие варианты.

Общая информация о Aetna DMO есть на их сайте: http://www.aetna.com/members/ers2004/ . Пройдя по их линкам, я нашла, что при DMO за цементирование коронки copayment 5$. Специалистов можно также найти на их сайте: https://www.aetna.com/member/ (там см. Services & Tools -> Find a Doctor). Локатор докторов у них неплохой и обновляется регулярно.

На будущее если есть какие-то сомнения, то можно попросить сделать "pretreatment estimate".

[DoctorEugene]

Правило "буравчика" : Не платите врачу на прямую, только ко-паимнет. Пусть он отсылает все в страхoвку, а вы доплатите страховке ..

Маленькое добавление: врачу только ко-пеймент, или можно даже и его не платить, если, допустим, страховка новая, карточка временная и Вы не уверены точно какой должен быть ко-пеймент. Если уверены - то можете платить сразу. Далее врач посылает клэйм в Вашу страховку, страховка его рассматривает, принимает какое-то решение, и что-то платит врачу и одновременно присылает подробное объяснение...

Это работает с PPO, но не с HMO... НМО вообще НИЧЕГО доктору не платит, никаких клеймов никуда не посылается. Вам должны были прислать их правила со списком цен, вот это и есть ваш ко-пей. Это Вы и платите доктору напрямую.
Есть подводный камень: если процедуры нет в списке цен, то эта процедура не покрывается вообще, на неё даже скидки не даётся.

[LLena]

Не знала, всегда РРО имела, ее схему действия и описала. Может еще какие неточности в моем описании кто найдет - это мое личное обобщение схемы действия страховки, сложившееся к данному моменту на основе общения с 7-мью, кажется, разными страховками. Те, кто находятся внутри этих отношений, очевидно, понимают больше в механизме действия страховок.

[cityzen]

Это работает с PPO, но не с HMO... НМО вообще НИЧЕГО доктору не платит, никаких клеймов никуда не посылается. Вам должны были прислать их правила со списком цен, вот это и есть ваш ко-пей. Это Вы и платите доктору напрямую.
Есть подводный камень: если процедуры нет в списке цен, то эта процедура не покрывается вообще, на неё даже скидки не даётся.

Это Вы имеете в виду зубную HMO?

[DoctorEugene]

Это Вы имеете в виду зубную HMO?

Ага