Операция и страховка

avos'ka · Post by **avos'ka** » 19 Apr 2005 20:36

Да, еще, preexist. conditions по-моему действуют какой-то срок - до года, а потом снимаются. Может быть Вы можете повременить с операцией?
В любом случае надо обязательно узнать о сроках и условиях. Еще одни наши знаконые получили легкий schedule of payment, т.к. срочно была нужна операция, а были preexist. conditions. Т.е. они платили по чуть-чуть много лет.

LLena · Post by **LLena** » 19 Apr 2005 21:18

Вы не пишите в какой сфере проблемы. В общем случае при первом обращении к американскому врачу Вам (Вашему ребенку) будет назначено полное обследование, какое сочтет нужным врач. И preexisting conditions не возникнут. Врать ничего не нужно, делать вид тоже, если проблема с рождения - то спокойно и честно все врачу описываете. У меня сложилось впечатление, что приезд впервые в эту страну и обращение первый раз к врачу не создают preexisting conditions. Исключения, конечно, есть. Например, операция на сердце и искуственный клапан - явно откуда-то взялись ДО первого посещения врача. Если у вас уже была серия операций, и предстоящая - одна из серии, тогда надо углубляться в определение preexisting conditions BCBS страховки.

Наш пример, например: приезд с 15-ти летней дочерью алергиком с рождения. Ну она сразу по приезду и отреагировала, очень бурно. Все врачу рассказали, мешок привезенных с собой лекарств показали. Никаких preexisting.

Еще почитайте о различиях НМО и PPO страховок. Как правило, каждый работодатель предлагает на выбор обе. Ваш муж, пока был один, сам, или по совету выбрал НМО как более дешевую. На семью мы, например, однозначно брали всегда РРО. Основное различие - при РРО для посещения специалиста не нужно получать направление от семейного врача, можно идти самому и к ЛЮБОМУ специалисту. При НМО Вас направят к одному или двум на выбор хирургам. Смотрите сами, чего в Вашей жизни ожидается больше: ежемесячных простуд и регулярных походов к семейному врачу и изредка, раз в год, к какому-то специалисту. Или же большей частью Вам нужны будут специалисты. Тогда ни к одному из них, без посещения семейного Вы не попадете при НМО. А семейный может еще считать, что и не нужно Вам к хирургу, дерматологу, и пр. И не объедите это его мнение.

Lana M · Post by **Lana M** » 19 Apr 2005 21:41

Я согласна насчет [PPO/HMO].
Если есть какая-то большая проблема, то [PPO] однозначно лучше, не зря она дороже.
Кроме того, хочу добавить, что по моему мнению, в [PPO] состоят очень хорошие врачи, их сеть больше. В то время , как на [HMO] выбор очень ограничен опеределенной группой врачей, среди которых не всегда самые лучшие в городе спеицалисты.
Еще один момент - на [HMO] доктора ограничены какими то своими контрактными заморочками, и им не всегда выгодно посылать вас к специалистам. Может вяться Вас лечить сам, что не есть хорошо. Опять же, по моему мнению.
И еще одно - на [HMO] вы не получите [second opinion]. К кому Вам направление дали - с тем врачом и живете. На [PPO] можно поыти к нескольким врачам одной специализации на ваш выбор.

avos'ka · Post by **avos'ka** » 19 Apr 2005 21:54

на [HMO] вы не получите [second opinion]. К кому Вам направление дали - с тем врачом и живете.

Мне кажется это не совсем так - нужно, что бы врач был в их сети и тогда можно second opinion. Просто иногда врачи affiliated др с др. и направляют др. к др., но если выбранный вами врач принимает ваш план, то и идите к нему. Еще раз повторюсь, что надо узнать о preexisting в страховке - пример с аллергией не корреkтен, а вот др.- с операцией на сердце - очень даже правильный - но и не факт, что сердечные дела не являются preexisting condition в примере выше.

LLena · Post by **LLena** » 19 Apr 2005 22:41

Врачи именно "affiliated др с др. и направляют др. к др." Т.е. Вас могут направить только к 2-м, например, окулистам, и только. А у Вас, извините, экзотическая онкология глаза, и специалист по этим заболеваниям имеется, только попасть к нему Вы с НМО не можете

Пример с операцией на сердце я привела именно как пример явно preexisting condition. Невнятно выразилась.
Пример с аллергией - чем не корректен? Аллергик со стажем, медицинской картой с тестами и мешком медикаментов попадает к врачу в первый месяц после приезда. Вроде бы на лицо preexisting condition, ан нет. Cтраховка BCBS PPO была.

Мое мнение - если в семье есть одна-две специальных медицинских проблемы - то однозначно РРО.

LLena · Post by **LLena** » 19 Apr 2005 23:15

Еще подумала: осмелюсь попробовать дать определение preexisting condition: preexisting condition будет тогда, когда у пациента имеются явные следы того, что именно эту штуку уже лечили раньше. Например, следы от предыдущих операций. Медикаментозное лечение и записи о нем равно как и предыдущие анализы не создадут preexisting condition.
Я не включаю в определение беременность, т.к. мы о ребенке рассуждаем.
Ребенок с врожденной аномальной родинкой подлежащей удалению будет лечиться как впервые диагностированный, без preexisting condition. Ребенок с ранее неудачно удаленной родинкой, в результате чего возникли шрамы и нужна следующая операция, скорее всего будет preexisting condition.
IMHO.

avos'ka · Post by **avos'ka** » 22 Apr 2005 14:19

Врачи именно "affiliated др с др. и направляют др. к др." Т.е. Вас могут направить только к 2-м, например, окулистам, и только. А у Вас, извините, экзотическая онкология глаза, и специалист по этим заболеваниям имеется, только попасть к нему Вы с НМО не можете

Нет это не так - врач должен быть в моем списке HMO и это абсолютно не важно если моя клиника рядом с домом никогда о нем не слыхала - я могу пойти к нему на прием, получив approval от primry care доктора. Другое дело, что светила, лечащий экзотическую онкологию глаза, скорее всего не принимает HMO - с этим я не спорю. Но, скажем в нашей арии, достаточно много хороших врачей принимают HMO. Если нужна помощь светил, то безусловно PPO, а для средне-здорового человека можно вполне жить с HMO

SvetaZ · Post by **SvetaZ** » 22 Apr 2005 16:40

Нет это не так - врач должен быть в моем списке HMO и это абсолютно не важно если моя клиника рядом с домом никогда о нем не слыхала - я могу пойти к нему на прием, получив approval от primry care доктора. Другое дело, что светила, лечащий экзотическую онкологию глаза, скорее всего не принимает HMO - с этим я не спорю. Но, скажем в нашей арии, достаточно много хороших врачей принимают HMO. Если нужна помощь светил, то безусловно PPO, а для средне-здорового человека можно вполне жить с HMO

Не совсем согласна насчет "светил".Поменяв несколько HМО планов, я убедилась на собственном опыте, что университетские госпитали, так называемые "centers of excellence", где много светил работают, принимают все major HMO. Не имела никаких проблем попасть к "светилам", нужно было только направление от primary care доктора. Мой PCP всегда давал направление к тому доктору к которому я хотела. С другой стороны, если вам нужна операция или дорогостоящее лечение, по HМО это обычно значительно дешевле.

avos'ka · Post by **avos'ka** » 22 Apr 2005 18:51

С другой стороны, если вам нужна операция или дорогостоящее лечение, по HМО это обычно значительно дешевле.

Да, согласна с Вами.
Может PPO важно, когда необходимы долгие исследования. Скажем один ничего не нашел, пойду к другому, третьему. Еще может быть от арии зависит - в Бостоне правда многие принимают HMO, а где-нибудь может и не так? Не знаю.

Vasilisa2005 · Post by **Vasilisa2005** » 24 Apr 2005 14:28

Спасибо вам всем большое!
Муж взял family BCBS PPO.Думаем,нам так будет удобнее.
Проблема у ребенка с рождения,мы никак еще не лечились.Значит,возможно это не будет preexisting?
А вот перенести операцию мы не можем,тк рекомендуют ее делать именно в этом возрасте и я не хочу рисковать.
И еще:компания у мужа большая,он только приехал и не ориентируется совсем.К кому лучше обращаться,к кому-то из HR,сразу в страховку BCBS или к врачу (например, он бы мог сходить с медкартой один?),чтобы нам объяснили конкретно,что входит в страховку,что нет.И сколько будет стоить и можно ли платить в рассрочку?

Muchnikoff · Post by **Muchnikoff** » 24 Apr 2005 18:10

Vasilisa2005 wrote:К кому лучше обращаться,к кому-то из HR,сразу в страховку BCBS или к врачу

Избегайте обращений в HR. Эти люди не для того, чтобы объяснять вам, как работает страховка. У них можно узнавать какие-то основные общие вопросы, но за любыми деталями надо обязательно звонить в страховую компанию... и записывать разговоры с ними! Кому-то это покажется паранойей, но у меня был и случай, когда в HR объяснили и правильно, и когда страховая компания упиралась, что они "этого не говорили". К счастью, в обоих случаях проблемы были небольшими, но в вашем, кажется, всё может быть серьёзнее.

bulochka · Post by **bulochka** » 24 Apr 2005 23:51

Vasilisa2005 wrote:Спасибо вам всем большое!
Муж взял family BCBS PPO.Думаем,нам так будет удобнее.
Проблема у ребенка с рождения,мы никак еще не лечились.Значит,возможно это не будет preexisting?
А вот перенести операцию мы не можем,тк рекомендуют ее делать именно в этом возрасте и я не хочу рисковать.
И еще:компания у мужа большая,он только приехал и не ориентируется совсем.К кому лучше обращаться,к кому-то из HR,сразу в страховку BCBS или к врачу (например, он бы мог сходить с медкартой один?),чтобы нам объяснили конкретно,что входит в страховку,что нет.И сколько будет стоить и можно ли платить в рассрочку?

Я бы сделала так: внимательно и несколько раз перечитала все буклеты, которые будут выданы Вашему мужу от страховки. Постарайтесь разобраться со всеми "общими" правилами страховки и всеми терминами, которые они употребляют. После этого Ваши знания по поводу страховки будут примерно соответствовать познаниям людей из HR.

Ничего конкретного по поводу лечения именно в Вашем случае Вы, естественно, из буклетов не узнаете, но ни в HR, ни в страховой компании Вам тоже не смогут сказать, что именно будет покрыто до того, как будет диагноз и план лечения от врача. Если хотите точно знать заранее, что будет и что не будет покрыто, может быть осмысленным попросить врача согласовать со страховкой план лечения заранее, т.е. послать им диагноз и подробный план лечения и получить от них в письменном виде согласие на лечение. Это обычно не делается (чаще всего сначала лечат, а потом уже разбираются со страховкой), но если ситуация сложная можно попробовать так сделать. В любом случае изначальные визиты к врачу и консультации у специалистов должны будут оплатить, если они необходимы по медицинским показаниям.

По поводу оплаты в рассрочку договаривайтесь с самим врачом или его финансовым менеджером, причем учтите, что если Вы имеете дело, к примеру, с больницей, хирургом, рентгенологом, и анестезиологом, каждый из них может прислать отдельный счет и договариваться нужно будет отдельно. Еще - из моего опыта - если страховка уже согласилась все оплатить, иногда она может по ошибке отказаться платить "субподрядчикам" - анестезиологу или рентгенологу, которые сотрудничают с больницей, но выставляют отдельные счета. В этом случае нужно будет просто объяснять им, что все это имеет отношение к уже одобренной процедуре, а не является отдельной процедурой.

Насчет стоимости лечения - ни в коем случае не оплачивайте счета (Вашу долю) полностью до того, как счета пройдут через страховку (обычно счет посылается одновременно пациенту и страховке), даже если Вы точно знаете, что с Вас причитается, к примеру, 20 процентов от общей стоимости. У врачей почти всегда есть специальные расценки для страховых компаний (со скидкой), но в изначальный счет часто выставляют стандартную цену, а не цену для страховки. О реальной стоимости процедуры для клиентов страховой компании Вы узнаете только после того, как получите statement от страховки.

thinker · Post by **thinker** » 25 Apr 2005 01:42

bulochka wrote:Если хотите точно знать заранее, что будет и что не будет покрыто, может быть осмысленным попросить врача согласовать со страховкой план лечения заранее, т.е. послать им диагноз и подробный план лечения и получить от них в письменном виде согласие на лечение.

это не реально. Ни кто не будет рассматривать присланный диагноз, а потом говорить о цене не видя пациента и до оказания ему услуг. С деньгами разбираются ПОСЛЕ лечения/операции. Потому, что все зависит от всего (стоимость услуг, от врачей, от страховки, от количества уколов, от осложнений во время операции еще от кучи анализов, о которых невозможно узнать заранее и проче и прочее)

bulochka wrote:О реальной стоимости процедуры для клиентов страховой компании Вы узнаете только после того, как получите statement от страховки.

Вот это правильно.

bulochka · Post by **bulochka** » 25 Apr 2005 03:05

thinker wrote:
bulochka wrote:Если хотите точно знать заранее, что будет и что не будет покрыто, может быть осмысленным попросить врача согласовать со страховкой план лечения заранее, т.е. послать им диагноз и подробный план лечения и получить от них в письменном виде согласие на лечение.

это не реально. Ни кто не будет рассматривать присланный диагноз, а потом говорить о цене не видя пациента и до оказания ему услуг. С деньгами разбираются ПОСЛЕ лечения/операции. Потому, что все зависит от всего (стоимость услуг, от врачей, от страховки, от количества уколов, от осложнений во время операции еще от кучи анализов, о которых невозможно узнать заранее и проче и прочее).

Так делают, например, зубные врачи/страховки (в случаях, когда не очевидно, будет ли лечение покрыто и не посчитают ли это косметической проблемой или pre-existing condition). Врач пишет план лечения (конкретный код процедуры, по которому страховая компания назначала бы размер оплаты), отправляет рентгеновские снимки, если нужно, потом получает ответ - да/нет. У меня такой опыт был. На операцию, если у пациента HMO, тоже нужно получить pre-authorization, по крайней мере так было у нас с одной из страховок. Без pre-authorization они бы не оплатили лечение в принципе, если это не неотложная ситуация. С PPO предварительное одобрение может не требоваться, но можно попробовать его получить. Я не говорю о том, чтобы узнать точную сумму, а о том, чтобы получить ответ от страховки в письменном виде о том будет/не будет лечение конкретного заболевания конкретным врачом/больницей по конкретной методике покрыто и на сколько процентов.

Vasilisa2005 · Post by **Vasilisa2005** » 25 Apr 2005 14:25

Спасибо Bulochka за подробный ответ!
Будем разбираться.

Vasilisa2005 · Post by **Vasilisa2005** » 25 Apr 2005 14:37

Чтобы не плодить кучу топиков,может быть,здесь кто ответит,существует ли сайт,на кот-ом можно посмотреть рейтинг госпиталей? И существует ли рейтинг как таковой?
Спасибо!

Post by **oresta** » 25 Apr 2005 16:38

В Danbury есть только один большой госпиталь Danbury Hospital. Достаточно большой, но не самый лучший. Насколько я знаю, один из лучших госпиталей в CT - Yale Medical Center. Насчет педиатра, мы возим нашу старшую к замечательному педиатру Joseph Zelson, но он находится в Orange, CT (примерно 1 час езды от Danbury), если вы к нему пойдете, то он вас направит в Yale на операцию. НО, к нему на прием может быть очередь.
В Danbury мы знаем другого педиатра John Ertl, были у него 2 раза, его нам порекомендовал Dr Zelson, но он вас однозначно пошлет в Danbury Hospital.
В любом случае, к педиатру записывайтесь заранее и проверьте берут ли они вашу страховку.

Zee · Post by **Zee** » 25 Apr 2005 19:44

Vasilisa2005 wrote:Большое спасибо всем за комментарии,вы указали очень важный момент про начало действия страховки!
Обязательно попрошу мужа,узнать все детали и брать сразу семейную!
А не посоветуете,как определиться с врачом?
Как его искать? По рекомендации?..
И еще: в Америке есть очереди на операции?
Ох, и последний вопрос:видимо надо будет переводить и заверять выписки из детских карт+ анализы,да? Или они "чужим" анализам не доверяют и придется все по-новой проходить:специалистов,анализы и пр.?

Вы сказали, что страховка HMO - это означает, что Вы не можете выбирать кого хотите. У них обычно выбор ограничен списком врачей, к которым можно обращаться и визит к которым будет покрываться. И еще требуется направление от основного врача (primary care physician - семейного врача или педиатра в случае детей) к специалисту. Без такого направления Вас не примут. У меня лично никогда такой страховки не было. Всегда были планы, которые предоставляли право выбора. Раньше все очень ругали все эти HMO, но говорят, что в последнее время появились разные виды этих планов, некоторые с уступками пациентам. Пусть муж узнает заранее что и как покрывается этим планом. Скорее всего есть книга - список врачей, к которые Вы можете обращаться, при обращении к специалисту не из их списка - могут вообще ничего не покрывать. Муж должен узнать в своем отделе кадров HR - у того кто занимается их Benefits.

Post by **Clair** » 26 Apr 2005 17:26

Vasilisa2005 wrote:Чтобы не плодить кучу топиков,может быть,здесь кто ответит,существует ли сайт,на кот-ом можно посмотреть рейтинг госпиталей? И существует ли рейтинг как таковой?
Спасибо!

Зайдите на http://www.bcbs.com Насчет рейтингов не знаю, наверное там нет, но список врачей в вашей местности вы найдете. Надо ввести ваш американский адрес. Выдвются телефоны и адреса мед. офисов, вот пусть ваш муж звонит и узнает, кто берет новых пациентов (некоторые не берут), заодно может и запишется на первый прием, пока вы сюда переедете уже и время подойдет.

LLena · Post by **LLena** » 27 Apr 2005 00:12

Danbury Hospital считается частью Yale Medical Center. Не знаю, как правильно выразиться, но врачи, проходящие резидентуру в Danbury Hospital получают диплом Yale, т.к. официально-административно считается, что это резидентура Yale.
Знаю один случай когда у недоношенного новорожденного ребенка обнаруживалась одна инфекция за другой. Они провели почти весь первый год жизни между этими двумя госпиталями: их просто перевозили из госпиталя в госпиталь (Danbury <-> Yale).

bulochka · Post by **bulochka** » 27 Apr 2005 01:37

По большому счету, я думаю, важнее всего будет найти хорошего специалиста в той области, которая Вам нужна. А специалист может иметь право лечить своих больных как в одной больнице, так и в нескольких. На сайтах страховых компаний (например том, что привели выше) есть информация о том, с какой больницей/больницами работает конкретный врач (смотрите на hospital affiliation). Хотя при прочих равных teaching hospitals (типа Yale) считаются лучше по качеству, чем обычные.

И если Вам понравится врач (педиатр) не стесняйтесь подробно расспросить у него/нее точку зрения на разные больницы. Например, для лечения рака Sloan-Kettering (в Нью-Йорке) всем известен, но когда мы спрашивали у врачей, стоит ли пытаться положить человека из Нью-Джерси на лечение туда, они сказали, что на их взгляд он слишком большой и "коммерциализованный", меньше внимания уделяется конкретному пациенту.

Vasilisa2005 · Post by **Vasilisa2005** » 27 Apr 2005 15:25

Я уже была на сайте,смотрела и педиатров, и детских хирургов, и специалистов нашего профиля,кот-ые почему-то есть только в Нью-Джерси!
В принципе я нашла и тех,и других,и из Yale в частности,но просто хотелось бы,чтобы кто-то рекомендовал и этих специалистов,например хотела бы начать с педиатра,кот-му можно доверять и кот-ый бы мог порекомендовать в свою очередь специалиста.Ведь я не знаю,кто лучший хирург из 4ых представленных на сайте...
Здесь выше уже упоминули хорошего педиатра в Orange,но он к сожалению не входит в PPO Network,по крайней мере поиск по имени результатов не дал.
Еще мне порекомендовали специалиста в Stony Brook,NY,но тоже не входит в нетворк.
Поэтому и хочу найти рейтинг,чтобы посмотреть,может быть имеет смысл ехать в НЙ,тем более,что по времени практически одинаково.
И еще не теряю надежды,что найду хорошего спец-та в нетворк:)

avos'ka · Post by **avos'ka** » 27 Apr 2005 16:42

В принципе я нашла и тех,и других,и из Yale в частности,но просто хотелось бы,чтобы кто-то рекомендовал и этих специалистов,например хотела бы начать с педиатра,кот-му можно доверять и кот-ый бы мог порекомендовать в свою очередь специалиста.Ведь я не знаю,кто лучший хирург из 4ых представленных на сайте...

Помочь конкретно не могу, т.к. я из др. штата, но расскажу, как мы делаем.
Обычно при выборе скажем педиатора у нас сл. критерии - 1. Какое у него образование (в смысле где учился) 2. С каким госпиталем аффилиирован 3. Пол (ну это для многих совсем не важно). Дальше из этой группы уходят кто очень далеко - 1 час +, а потом иногда ходим на интервью. Но нам не важен личностный контакт - лишь бы лечил хорошо, а пожалеть или поговорить за жизть - есть родные и друзья.
Дальше, если надо специалиста, то критерии 1 и 2 сохраняются, + скажем всякая доп. информация о враче - публикации, конференции. Иногда возраст учитываем - я, скажем, не хочу очень молодого и очень пожилого хирурга.
Да, у нас все время было HMO и все ок, но может быть в др. штатах хорошие врачи не принимают HМО - не знаю. Но у Вас PPO - так что не актуально.
Да, с друзьями, знакоными не советуюсь никогда - потому что считаю, что все очень индивидуально и проблемы Вашего ребенка и моего могут быть разные.

Здесь выше уже упоминули хорошего педиатра в Orange,но он к сожалению не входит в PPO Network,по крайней мере поиск по имени результатов не дал.

Мы обычно перепроверяем звонком к врачу и вопросом принимает ли он нашу страховку, т.к. сталкивались с неточностями в буклетах и инете.

Некоторые родители за хорошим специалистом едут в др. штат. Все зависит от сложности проблемы. Если операция поставлена на поток и у Вас рядовой случай, то я бы (IMHO) нашла бы что-нибудь в своем штате.

LLena · Post by **LLena** » 28 Apr 2005 04:46

Василиса, загляните в личные сообщения: мой ответ на Ваше письмо уже 2-е суток висит непрочитанный Вами.