Почему нужно пить изониазид если Манту положительная

Н-ский · Post by **Н-ский** » 19 Sep 2005 17:41

VI wrote:Ну и, конечно, оторваность от мирового сообщества как железным занавесом, так и нежеланием учить языки сыграли свою роль в том, что громадные пласты знания просто не доступны. За это отдельное спасибо всем "товарищам".

В советские времена учи не учи, толку было бы мало. Если кто хотел прочитать, ну скажем, какой-нибудь номер Ланцета или New England Journal of Medicine, так надо было кучу бумаг заполнять да обьяснять а зачем тебе и почему, потом все это шло наверх, через полгода может и получишь свой журнал, а может и не получишь. А уж о подписке так вообще речи не шло. И так было в Москве, в известном институте имени такого-то. А в районной больнице ... ха-ха.

Лучано · Post by **Лучано** » 20 Sep 2005 03:57

[...moderated...Privet...]

Белочех · Post by **Белочех** » 20 Sep 2005 04:42

bulochka wrote: Когда я здесь общаюсь с врачами, то в большинстве случаев у меня есть ощущение, что мне приводят доводы, основанные если не на чтении оригиналов исследований, то по крайней мере на чтении довольно основательных обзоров и рекомендаций.

Думаю это очень нетипично и связано с тем что Вы много знаете о предмете, и возможно целенаправленно ищите врачей которые готовы вести такие беседы. Никто из моих врачей не пытался меня просветить, и наоборот, на вопрос "почему" стандартный ответ: потому что я этому учился N лет и знаю лучше. Вообще врачебное время дорого и к беседам они увы не склонны. Единственно с кем я мог осмысленно беседовать, так это с дантистом, но сколько для этого пришлось сделать коронок..

Н-ский · Post by **Н-ский** » 20 Sep 2005 05:12

Лучано wrote:
Н-ский wrote:
Вы - врач-инфекционник? Почему мы Вам должны верить больше чем ВОЗ?

что говорит ВОЗ: ссылки плиз. Не не болтологию, а конкретные действия по лечению "лат туб-за".

Пардон, имел в виду СДС а не ВОЗ, но оригинальное исследование - публикация ВОЗ.

Title: EFFICACY OF VARIOUS DURATIONS OF ISONIAZID PREVENTIVE THERAPY FOR TUBERCULOSIS - 5 YEARS OF FOLLOW-UP IN THE IUAT TRIAL
Author(s): THOMPSON NJ
Source: BULLETIN OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION 60 (4): 555-564 1982
Document Type: Article
Language: English
Cited References: 16
Addresses: THOMPSON NJ (reprint author), CTR DIS CONTROL, CTR PREVENT SERV, TECH INFORMAT SERV, ATLANTA, GA 30333 USA
Publisher: WORLD HEALTH ORGANIZATION, DISTRIBUTION AND SALES, CH-1211 GENEVA 27, SWITZERLAND
Subject Category: PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH; PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH
IDS Number: PK978

Слишком старое, на интернете нет.

Вы брали биопсию печени или знаете исследования где брали биопсию печени?

Вам надо ехать в Антарктиду, чтобы убедиться, что там холодно? Так и здесь, при такой бомбардировке износ печени возрастет на порядок (кстати, поинтересуйтесь, как регенерируются клетки печени). Тем более, немало людей (например, я) болело гипатитом. Это явно отрава почем зря.

Рeгенерируются лучше чем большинство других тканей в организме.

Это похоже на цыплят - там травят всех, если появляется отдельная инфекция - как результат - у всех бактериоустойчивые вирусы. 2*2 - тут никакие цитаты не нужны, но СВОЯ голова на плечах.

Что такое "бактериоустойчивые вирусы"?

Я высказываю свою точку зрения, которая имеет весомые основания. Никто мне доступ не закроет, ибо за мной логика. Кроме того, я представляю консервативный подход. Ваши же сентенции никем не доказаны. Точных данных по успешности профилактики НЕТ. Регрессия покажет низкие t-values, уверен.

Ну вот давайте вышеуказанную статью посмотрим.

bulochka · Post by **bulochka** » 20 Sep 2005 05:20

Белочех wrote:
bulochka wrote: Когда я здесь общаюсь с врачами, то в большинстве случаев у меня есть ощущение, что мне приводят доводы, основанные если не на чтении оригиналов исследований, то по крайней мере на чтении довольно основательных обзоров и рекомендаций.

Думаю это очень нетипично и связано с тем что Вы много знаете о предмете, и возможно целенаправленно ищите врачей которые готовы вести такие беседы. Никто из моих врачей не пытался меня просветить, и наоборот, на вопрос "почему" стандартный ответ: потому что я этому учился N лет и знаю лучше. Вообще врачебное время дорого и к беседам они увы не склонны. Единственно с кем я мог осмысленно беседовать, так это с дантистом, но сколько для этого пришлось сделать коронок..

Да уж, наш первый дантист в США с нами очень подружился и много интересного нам рассказывал о зубных страховках.

А в целом Вы, наверное, правы - обычно врачи начинают с большим удовольствием и весьма детально беседовать после того, как им задаешь один-два "прицельных" вопроса, например, почему они не хотят сделать такой-то тест, который обычно рекомендуют при данном заболевании, или что они думают о последних исследованиях на эту тему. При этом уровень "техничности" и детальности беседы обычно резко возрастает, когда они понимают, что не нужно объяснять "азы".

Хотя, конечно, врачи и здесь бывают очень и очень разные. Один знакомый (американец) после получения своей PhD пошел работать как sales rep на крупную фармацевтическую компанию (не будем сейчас обсуждать этические стороны этой работы

). Он рассказывал, что с некоторыми врачами он с большим удовольствием мог побеседовать на научные темы, а у других при виде простейшего графика с результатами клинических испытаний глаза затуманивались, и было ясно, что они мало что воспринимают.

T_D · Post by **T_D** » 20 Sep 2005 06:10

Моя врач не стесняясь при мне побежала за книжкой и при мне стала читать про васкулит (я пришла с сильной аллергией на лекарство). Епртинку прикладывала к моим блямбам и только потом назначила преднизолон, причем сказала принять два дня и прийти показаться, чтобы если есть улучшение отменить его. Но она немка, а не американка. А к америнскому врачу хожу подкованная и всегда задаю вопросы что и как. А невропатолог американец на вопрос, что делать с болями в спине, сказал что обезбаливающее пить не поможет оперироват будем и все. А на вопрос может массаж поделать. Ответил само пройдет через 6 месяцев и делать мол ничего не стоит. Походила к нашему хиропрактору на массаж и физиолечение - через пару месяцев вместо шести прошло. Так что я очень благодарна тому, что жила в России и нас наша ненавязчивая медицина приучила заботиться о своем лечении самим, что очень пригодилось тут в США.

LKa · Post by **LKa** » 20 Sep 2005 13:10

[...moderated...]

Лучано, я Вам не буду объяснять все заново. Думаете, мне охота Вам что-то доказывать? Все люди, которым нужна была информация, ее получили, я считаю им было объяснено практически все и даны богатые официальные ссылки. И если они еще захотят что-то уточнить, им я объяснять буду обязательно, даже если они спросят то же самое в данном топике, что и Вы, знаете почему - потому что они воспитанные, доброжелательные, спокойные. Если Вы думаете, что наша реакция будет сравнима Вашей, ошибаетесь. На данном форуме с такими, как Вы, борятся путем модерирования, а не путем реакций, адекватной Вашей.
"пудрить мозги, нерадивые советы, мне Ваши цитаты не нужны, Ваши сентенции... не доказаны" - Ваши слова. Полнейшее игнорирование информации. Призывы судить врачей, похвальба отговариванием многих людей от лечения. А сколько было сказано раньше? И как правильно заметили, здесь так же фигурирует Ваша ответсвенность перед законом, когда Вы убеждаете людей не пить лекарства. Данный форум напрямую связан с законом, не российским, а американским.
За это модерируют, закрывают доступ, не только в етот раздел, но и вообще на форум.
Посмотрим, что скажут модераторы и администратор. Удачи.

LKa · Post by **LKa** » 20 Sep 2005 14:48

Я готова поделиться еще ссылками.
Annention, please!
This is Division of tuberculosis elimination

Treatment of Latent Tuberculosis Infection (LTBI)
Last Updated: April 8, 2004

Introduction
Treatment of latent TB infection (LTBI) is essential to controlling and eliminating TB in the United States. Treatment of LTBI substantially reduces the risk that TB infection will progress to disease. Certain groups are at very high risk of developing TB disease once infected, and every effort should be made to begin appropriate treatment and to ensure those persons complete the entire course of treatment for LTBI.

Candidates for the Treatment of LTBI
Persons in the following high-risk groups should be given treatment for LTBI if their reaction to the Mantoux tuberculin skin test is ³5mm:

HIV-infected persons
Recent contacts of a TB case
Persons with fibrotic changes on chest radiograph consistent with old TB
Patients with organ transplants, and other immunosuppressed patients (receiving the equivalent of ³15 mg/day of prednisone for ³1 month)
In addition, persons in the following high-risk groups should be considered for treatment of LTBI if their reaction to the Mantoux tuberculin skin test is ³10 mm:

Recent arrivals (<5 years) from high-prevalence countries
Injection drug users
Residents and employees of high-risk congregate settings (e.g., correctional facilities, nursing homes, homeless shelters, hospitals, and other health care facilities)
Mycobacteriology laboratory personnel
Persons with clinical conditions that make them high-risk
Children <4 years of age, or children and adolescents exposed to adults in high-risk categories
Persons with no known risk factors for TB may be considered for treatment of LTBI if their reaction to the tuberculin test is ³15 mm. However, targeted skin testing programs should only be conducted among high-risk groups. All testing activities should be accompanied by a plan for follow-up care for persons with TB infection or disease.

Regimens
For persons suspected of having LTBI, treatment of LTBI should not begin until active TB disease has been excluded. Persons suspected of having TB disease should receive the recommended multidrug regimen for treatment of disease until the diagnosis is confirmed or ruled out.

Although regimens are broadly applicable, there are modifications that should be considered under special circumstances (i.e., HIV infection, suspected drug resistance, pregnancy, or treatment of children). Listed in the table are the regimens; please refer to Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent TB Infection1 for detailed information for the treatment of LTBI.

http://www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/tbfac ... 250110.htm

Однако еще учитывается кое-что, о чем написаны многие труды, выражение которых идет например в такой фразе:

Children, especially those younger than 5 yr of age, who have a positive tuberculin skin test are likely to be in the early stage of LTBI and are at high risk for progression to active disease, with the potential for disseminated TB (25). The risk for developing active TB is also increased in adolescents and young adults (25).

Здесь в основном идет речь о конверсии результата Манту (PPD)
Отражение в официальной ссылке, приведенной еще yelenna:

Skin-test conversion. For persons with negative tuberculin skin-test reactions who undergo repeat skin testing (e.g., health care workers), an increase in reaction size of >10 mm within a period of 2 yr should be considered a skin-test conversion indicative of recent infection with M. tuberculosis.

Так расчитываются результаты и их оценка

Кроме изониазида существуют другие тактики лечения латентной инфекции, так что Лучано опять здесь не прав, чувствительность и здесь учитывается:

Chouchou приводила линк на WHO, я еще раз привожу, если кто-то забыл:
http://www.who.int/mediacentre/factshee ... index.html

То, что в России (а так же СНГ) очень много туберкулеза, а особенно лекарствочувствительного:
http://www.who.int/tb/publications/glob ... dex15.html

Following a considerable rise in the TB burden in the Russian Federation during the 1990s, a peak was reached in 2000 when some 132 000 cases of TB were notified. Since then, a progressive reduction in the number of reported cases has occurred, mainly because of a decline in the number of cases registered in the prison sector. However, the number of cases in the general population has increased, particularly among children.

Treatment outcomes are not available for re-treatment after default or failure. Given the high prevalence of MDR-TB in the Russian Federation, it is important that these data be collated and analysed in future.

Среди тюремных заключенных, это очевидно, но сейчас возрастает заболеваемость среди детей.

Post by **Privet** » 20 Sep 2005 18:58

Лучано wrote:...
как раз тот случай, когда врачам верить нельзя. Сколько печеночных клеток было убито!

Любой участник, который позиционирует себя выше врачей и даёт советы не верить их рекоммендациям из этого раздела удаляется. Тот факт, что кто-то прочитал много книжек, у кого-то друзья или родственники врачи не делает этого человека специалистом и не даёт права давать советы.
Раздача медицинских советов без соответствующей подготовки является не просто глупостью, а преступлением, т.к. может нанести вред здоровью людей.

Это не означает, что действия некоторых врачей нельзя критиковать. Можно порекоммендовать сменить врача, но предлагать своё решение ни в коем случае.

Разумеется, уважение к другим участникам форума обязательно в любом случае.

LKa · Post by **LKa** » 20 Sep 2005 19:22

Спасибо.

Однако, как правильно сказал Борис, уважение надо проявлять ко всем, и как единственное правильное заметил Лучано, мы не знаем, кто тут на самом деле врaч, а кто нет. Так что я признаю, что может не совсем верно написала "вас консультируют профессионалы", хотя, вероятно, оно так и есть, может оно и здорово, и кто-то должен ценить это, но это форум. Признаю эту неверность. Хотела, чтобы было общее уважение и спокойствие. Ну, и извиняюсь за небольшую резкость, но честно говоря в таких условиях даже думать не получается. Товарищи, знаете, что фактами можно сильнее сразить чем размером шрифта, хамством, упреками? Такая тема хорошая, и мне действительно очень приятно беседовать со всеми (кроме Лучано).

liss · Post by **liss** » 24 Sep 2005 22:23

У моего сына Манту последние годы 12 -16мм.Ренген делали регулярно,а от изониазида отбивались,не в последнюю очередь по причине очевидной безграмотности врачей районных тубдиспансеров.Попытки разобраться в вопросе предпринимались регулярно, и привели к ст. научному сотруднику НИИ туберкулеза .Она нас убедила, и мы принимали изониазид 3 месяца.После лечения размер Манту не изменился.Топик прочитала с огромным интересом,особенно места,касающиеся сроков лечения.Очень познавательно,хотя и неожиданное место для санпросвета.Ну и как мне теперь оценивать ситуацию - как лечение антибиотиками,прерванное на полпути?Ребенку 9 лет.

T_D · Post by **T_D** » 25 Sep 2005 05:54

У мужа манту 5 см в США. И рентген ничего не показывает. У него с рождения манту большая всегда больше 12 мм. Российская манту имеет меньшую в 2,5 раза концентрацию.
У меня двойняшки и у одного манту вооще не показывала ничего. Просто точка после укола, а у второго всегда блямба на 12-15 мм. Причем они оба неразлучные были. При этом у меня манту тоже точка, а у мужа блямба. Но лечить сына не заставляли, проверили и все. То есть не все так просто с этой манту. Ведь организмы по разному реагируют на один и тот же препарат и тут погрешность наверняка очень большая за счет индивидуальной рективности организма.

VI · Post by VI » 25 Sep 2005 21:39

liss wrote:У моего сына Манту последние годы 12 -16мм.Ренген делали регулярно,а от изониазида отбивались,не в последнюю очередь по причине очевидной безграмотности врачей районных тубдиспансеров.Попытки разобраться в вопросе предпринимались регулярно, и привели к ст. научному сотруднику НИИ туберкулеза .Она нас убедила, и мы принимали изониазид 3 месяца.После лечения размер Манту не изменился.Топик прочитала с огромным интересом,особенно места,касающиеся сроков лечения.Очень познавательно,хотя и неожиданное место для санпросвета.Ну и как мне теперь оценивать ситуацию - как лечение антибиотиками,прерванное на полпути?Ребенку 9 лет.

Эффективность профилактики примерно прямо пропорциональна её длительности. Три месяца не так плохо по сравнению с полным отсутствием, но хуже чем 6-9-12 месяцев. CDC совместно с ААР решили, что 9 месяцев профилактики будет оптимальными. Как Вам оценивать Вашу ситуацию, надо спросить у инфекционистов с опытом работы с туберкулёзом. После профилактики размер реакции Манту изменяться не должен, так как её размер во многом определяется иммунологической памятью.

Успехов.

V.I.

LKa · Post by **LKa** » 28 Sep 2005 13:22

В России есче не отказались от санaториев по лечению тбц?

VI · Post by VI » 28 Sep 2005 21:19

LKa wrote:В России есче не отказались от санaториев по лечению тбц?

Не знаю, скорее всего не отказались. Я надеюсь вскоре начать околотуберкулёзный проэкт, тогда смогу взглянуть на эту кухню изнутри.

Dr. Vad · Post by **Dr. Vad** » 22 Jul 2006 19:18

Важно!

Думаю, данный пример хорошо иллюстрирует ситуацию среди БЦЖ-привитых, относящихся к постсоветским территориям, данное исследование сделано в Германии, где % наших и привитых местных значительно выше, нежели в США.

Полный текст размещен здесь:

http://www.pubmedcentral.gov/articleren ... d=16707012

Некоторые комментарии - обследовались лица, имевшие контакт с больными туберкулезом - среди них, кто был привит БЦЖ, у 70% (!!!) была положительной проба Манту (TST), из которых только у 13% была положительной проба QuantiFERON®-TB Gold.

Что это значит - как любой приезжий в США из третьих стран Вы рассматриваетесь как потенциальный носитель туберкулеза и в 2 из 3 случаев проба Манту у Вас будет положительной и даже при отрицательном рентген-исследовании легких Вы будете подвергнуты 6-8 мес. курсу изониазида как латентный больной туберкулезом, согласно установившейся местной врачебной практике. В 6 из 7 случаев Вам можно этого избежать, если сделать более специфичный анализ.

LKa · Post by **LKa** » 23 Jul 2006 02:11

Dr. Vad wrote:Важно!

Думаю, данный пример хорошо иллюстрирует ситуацию среди БЦЖ-привитых, относящихся к постсоветским территориям, данное исследование сделано в Германии, где % наших и привитых местных значительно выше, нежели в США.

Полный текст размещен здесь:

http://www.pubmedcentral.gov/articleren ... d=16707012

Некоторые комментарии - обследовались лица, имевшие контакт с больными туберкулезом - среди них, кто был привит БЦЖ, у 70% (!!!) была положительной проба Манту (TST), из которых только у 13% была положительной проба QuantiFERON®-TB Gold.

Что это значит - как любой приезжий в США из третьих стран Вы рассматриваетесь как потенциальный носитель туберкулеза и в 2 из 3 случаев проба Манту у Вас будет положительной и даже при отрицательном рентген-исследовании легких Вы будете подвергнуты 6-8 мес. курсу изониазида как латентный больной туберкулезом, согласно установившейся местной врачебной практике. В 6 из 7 случаев Вам можно этого избежать, если сделать более специфичный анализ.

Доктор, это все хорошо. Но это все, во-первых, дело личного врача. Так? Эти нормы лечения изониазидом не из головы же берутся. Причем они работают. Это во-вторых. А если взглянуть на наше постсоветское пространство. Ну чем хороши пациенты, стремящиеся обмануть врача? Мне кажется, американцы относятся к врачам более спокойней и доверчивей. И это одно уже их лечит. Никто не выбрасывает таблетки в урну, я в этом уверена.
Взять нашего человека. Он знает, что существует печень.

Он знает, что изониазид ее портит. Но он не думает, что с его чистой рентгенограммой эта палочка сидит у него в лимфоузлах, к примеру, или маленьком пятнышке на рентгенограмме. Проходят годы, человек чем-то болеет. Пьет кучи антибиотиков, приобретает бактерию, которая становится устойчивой к ним. Наступает момент реактивации палочки Коха - человек заболевает туберкулезом, он получает бактерию, которая нечувствительна ни к изониазиду, ни к рифампину. Хотя он их никогда не пил. Да мало ли других вариантов событий. Я себе представляю это так.
Вами предложенная вакцина, давайте поговорим о ней. Вы говорит 6 из 7? И 70 % имели положительную Манту после БЗЖ? Можно ли отталкиваться от этих цифр? Честно - сомневаюсь.
Я с Вами не буду спорить, если Вы благосклонно предоставьте полную информацию, каким людям она подходит - сколько должно пройти после БЗЖ, может ли она гарантировать, что человек имеет реакцию на БЗЖ, а не туберкулез. :hat:

Нужно ли от нее отталкиваться человеку, который имел БЗЖ 10 лет назад, жил на лестничной площадке с туберкулезником, жил в общежитии долгое время, сидел в тюрьме? Ok? I'll be waiting for your answer.

bulochka · Post by **bulochka** » 23 Jul 2006 07:43

LKa wrote:Вами предложенная вакцина, давайте поговорим о ней. Вы говорит 6 из 7? И 70 % имели положительную Манту после БЗЖ? Можно ли отталкиваться от этих цифр? Честно - сомневаюсь.

LKa, там в статье все в принципе объясняется - это тест на присутствие у конкретного пациента иммунной реакции на антигены, которые встречаются только у туберкулезной микобактерии, и не встречаются у родственной микобактерии, используемой для БЦЖ вакцины. То есть речь идет просто о том, что разработан более специфический тест, чем Манту. Конечно, Вы правы, что для того, чтобы с уверенностью использовать этот тест для эмигрантов нужно знать, насколько хорошо он предсказывает наличие ТБ инфекции у недавних контактов больных, в условиях частых контактов, и т.п., но в принципе идея разумная - ведь неспецифичность Манту и большое количество ложно-положительных реакций - это хорошо известные факты.

В то время как в отсутствие более четких диагностических тестов профилактическое лечение всех людей из группы риска с положительной Манту может быть оправданным, мне кажется, что по мере разработки новых тестов рекомендации по тестированию и лечению латентной инфекции изменятся, чтобы уменьшить количество людей, принимающих антитуберкулезные антибиотики без необходимости.

И это, как говорится, не может не радовать.

Я, кстати, посмотрела на одну из статей, на которую ссылаются в вышеприведенной доктором Вад-ом статье (Kang YA, Lee HW, Yoon HI, Cho B, Han SK, Shim YS, Yim JJ. Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon gamma assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country. JAMA. 2005). Там подопытных разбили на несколько групп. В группе, в которую поместили людей с БЦЖ вакцинацией и без известных экспериментаторам факторов риска (контактов с больными), положительная Манту была у 51 процента, а положительный интерфероновый тест - у 4 процентов. Заставляет задуматься о точности Манту, по крайней мере при отсутствии известных контактов с больными.

Dr. Vad · Post by **Dr. Vad** » 23 Jul 2006 09:05

LKa wrote:Вами предложенная вакцина, давайте поговорим о ней. Вы говорит 6 из 7? И 70 % имели положительную Манту после БЗЖ? Можно ли отталкиваться от этих цифр? Честно - сомневаюсь.
Я с Вами не буду спорить, если Вы благосклонно предоставьте полную информацию, каким людям она подходит - сколько должно пройти после БЗЖ, может ли она гарантировать, что человек имеет реакцию на БЗЖ, а не туберкулез. Нужно ли от нее отталкиваться человеку, который имел БЗЖ 10 лет назад, жил на лестничной площадке с туберкулезником, жил в общежитии долгое время, сидел в тюрьме?

Давайте пробовать - не уверен, что смогу ответить на все Ваши вопросы, но кое-что - итак, предложенный (не мной, к сожалению, а то бы уже озолотился) тест или анализ на туберкулез получил одобрение ФДА еще в 2001 г., в 2003 и 2005 вышли официальные национальные рекомендации от CDC по его применению в клин. практике, некоторые американские центры уже делают его рутинно (повседневно) вместо Манту и подсчитали, что все затраты не более 33-35 уе. Данный тест подходит для всех (может, кроме детей) и отличает ложноположит.Манту от прививки БЦЖ (кстати буст-эффект которой может длиться 15 лет и более) и от наличия/контакта организма человека с непатогенными микобактериями (M. avis), также неплохо справляется с выявлением микобактерии туберкулеза у иммуно-ослабленных пациентов (после мест заключения, ВИЧ-больные, после иммуносупрессивной терапии), где как правило Манту молчит (ложно-отрицательная).
Если Вам понадобятся детальные ссылки на авторитетные источники, то дайте знать. На мой взгляд, при существовании выбора, любой человек должен знать о нем, тем более пациент. Лечить реакцию на чужеродный белок, а не болезнь (а когда она есть, то существуют четкие клин. критерии локализации и желательно микробиологическое подтверждение), также нерационально, как и лечить подозрение на опухоль без диагностики ее клеточного состава и локализации в организме.

LKa · Post by **LKa** » 23 Jul 2006 15:48

bulochka wrote:
LKa wrote:Вами предложенная вакцина, давайте поговорим о ней. Вы говорит 6 из 7? И 70 % имели положительную Манту после БЗЖ? Можно ли отталкиваться от этих цифр? Честно - сомневаюсь.

LKa, там в статье все в принципе объясняется - это тест на присутствие у конкретного пациента иммунной реакции на антигены, которые встречаются только у туберкулезной микобактерии, и не встречаются у родственной микобактерии, используемой для БЦЖ вакцины. То есть речь идет просто о том, что разработан более специфический тест, чем Манту. Конечно, Вы правы, что для того, чтобы с уверенностью использовать этот тест для эмигрантов нужно знать, насколько хорошо он предсказывает наличие ТБ инфекции у недавних контактов больных, в условиях частых контактов, и т.п., но в принципе идея разумная - ведь неспецифичность Манту и большое количество ложно-положительных реакций - это хорошо известные факты.

В то время как в отсутствие более четких диагностических тестов профилактическое лечение всех людей из группы риска с положительной Манту может быть оправданным, мне кажется, что по мере разработки новых тестов рекомендации по тестированию и лечению латентной инфекции изменятся, чтобы уменьшить количество людей, принимающих антитуберкулезные антибиотики без необходимости.

И это, как говорится, не может не радовать.

Я, кстати, посмотрела на одну из статей, на которую ссылаются в вышеприведенной доктором Вад-ом статье (Kang YA, Lee HW, Yoon HI, Cho B, Han SK, Shim YS, Yim JJ. Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon gamma assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country. JAMA. 2005). Там подопытных разбили на несколько групп. В группе, в которую поместили людей с БЦЖ вакцинацией и без известных экспериментаторам факторов риска (контактов с больными), положительная Манту была у 51 процента, а положительный интерфероновый тест - у 4 процентов. Заставляет задуматься о точности Манту, по крайней мере при отсутствии известных контактов с больными.

В глобальном масштабе радует, согласна.
Но ведь БЦЖ вакцина не дaет положительной реакции на всю жизнь. Я могу это на своем жизненном опыте сказать. Меня прививали БЦЖ раз 5-6 за жизнь, а Манту у меня отрицательная. Она была слегка положительная только в течении 1 года после каждой прививки. Так что говорить, о том, что QuantiFERON®-TB Gold Test будет различать вакцинацию и туберкулез, должно работать только в течении определенного времени после прививки. А коли так, то можно обойтись и без данного теста, достаточно подождать немного времени, пока эффект от прививки спадет. Для этого и существует клиническое наблюдение.
Bulochka, Вы - человек очень умный, я это ценю. Но Вы упорно не хотите понять, что БЗЖ не дает поствакцинальной аллергии у подавляющего количества людей. Многие люди имеют ошибочную реакцию - т.е. имеют поствакцинальную аллергию. Но они имели ее в течении всей жизни, причем реакция, как правило, гипер. Раздувает всю руку, Манту вообще противопоказано ставить.
А если идет conversion, по поводу которой расплодилось неимоверное количество топиков, то пролечиться - единственный выход. И Манту здесь абсолютно reliable method.

LKa · Post by **LKa** » 23 Jul 2006 16:00

Dr. Vad wrote:
LKa wrote:Вами предложенная вакцина, давайте поговорим о ней. Вы говорит 6 из 7? И 70 % имели положительную Манту после БЗЖ? Можно ли отталкиваться от этих цифр? Честно - сомневаюсь.
Я с Вами не буду спорить, если Вы благосклонно предоставьте полную информацию, каким людям она подходит - сколько должно пройти после БЗЖ, может ли она гарантировать, что человек имеет реакцию на БЗЖ, а не туберкулез. Нужно ли от нее отталкиваться человеку, который имел БЗЖ 10 лет назад, жил на лестничной площадке с туберкулезником, жил в общежитии долгое время, сидел в тюрьме?

Давайте пробовать - не уверен, что смогу ответить на все Ваши вопросы, но кое-что - итак, предложенный (не мной, к сожалению, а то бы уже озолотился) тест или анализ на туберкулез получил одобрение ФДА еще в 2001 г., в 2003 и 2005 вышли официальные национальные рекомендации от CDC по его применению в клин. практике, некоторые американские центры уже делают его рутинно (повседневно) вместо Манту и подсчитали, что все затраты не более 33-35 уе. Данный тест подходит для всех (может, кроме детей) и отличает ложноположит.Манту от прививки БЦЖ (кстати буст-эффект которой может длиться 15 лет и более) и от наличия/контакта организма человека с непатогенными микобактериями (M. avis), также неплохо справляется с выявлением микобактерии туберкулеза у иммуно-ослабленных пациентов (после мест заключения, ВИЧ-больные, после иммуносупрессивной терапии), где как правило Манту молчит (ложно-отрицательная).
Если Вам понадобятся детальные ссылки на авторитетные источники, то дайте знать. На мой взгляд, при существовании выбора, любой человек должен знать о нем, тем более пациент. Лечить реакцию на чужеродный белок, а не болезнь (а когда она есть, то существуют четкие клин. критерии локализации и желательно микробиологическое подтверждение), также нерационально, как и лечить подозрение на опухоль без диагностики ее клеточного состава и локализации в организме.

Спасибо за ответ.
Я абсолютно не против Вас, и если вас что-то заденет, не относите на свой счет.
Цифры, приведенные Вами взяты с неба. Ваша фраза:

Данный тест подходит для всех

Но это не так. Попробую так объяснить. Булочка правильно пишет:

Конечно, Вы правы, что для того, чтобы с уверенностью использовать этот тест для эмигрантов нужно знать, насколько хорошо он предсказывает наличие ТБ инфекции у недавних контактов больных, в условиях частых контактов, и т.п., но в принципе идея разумная - ведь неспецифичность Манту и большое количество ложно-положительных реакций - это хорошо известные факты.

Этот тест не применяется в тех случаях, о которых я вас спросила. Вот ссылка:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5415a4.htm

A positive QFT-G result should prompt the same public health and medical interventions as a positive TST result. No reason exists to follow a positive QFT-G result with a TST. Persons who have a positive QFT-G result, regardless of symptoms or signs, should be evaluated for TB disease before LTBI is diagnosed. At a minimum, a chest radiograph should be examined for abnormalities consistent with TB disease. Additional medical evaluation would depend on clinical judgment on the basis of findings from history (including exposure to infectious TB), physical examination, and chest radiography. HIV counseling, testing, and referral is recommended because HIV infection increases the suspicion for TB and the urgency of treating LTBI. After TB has been excluded, treatment of LTBI should be considered (6).

The majority of healthy adults who have negative QFT-G results are unlikely to have M. tuberculosis infection and do not require further evaluation. However, for persons with recent contact with persons who have infectious TB, negative QFT-G results should be confirmed with a repeat test performed 8--10 weeks after the end of exposure, as is recommended for a negative TST result. Studies to determine the best time to retest contacts with negative QFT-G results have not been reported. Until more information is available, the timing of QFT-G testing should be the same as that used for the TST (17,18).

As with the TST, if TB disease is suspected, additional diagnostic evaluations should be performed before or at the same time as the QFT-G and should not be delayed while awaiting QFT-G results. These evaluations should include chest radiography, bacteriologic studies, serology for HIV, and, as indicated by the illness, additional tests and studies. At present, as with the TST, the results of indirect tests for M. tuberculosis (e.g., QFT-G) usually would not influence the selection of additional tests and studies in such patients.

TB control programs can use QFT-G for investigating contacts of persons with potentially infectious TB disease. Because QFT-G does not require a second visit to complete, test results probably will be available from a greater percentage of contacts than would be available using TST. Because of its greater specificity, QFT-G is expected to indicate a smaller proportion of contacts as infected than the TST would indicate. Public health resources that previously were devoted to completion of testing can instead be concentrated on full evaluation and complete treatment of contacts who have positive QFT-G results. In contrast to the TST, initial QFT-G testing of contacts will not boost subsequent test results, which avoids uncertainty about interpreting follow-up results. However, QFT-G might be less sensitive for LTBI than the TST, and its ability to predict subsequent development of TB disease is undetermined.
QFT-G might represent a cost-effective alternative to the TST in testing programs which are part of the TB infection control program in institutions such as health care settings, correctional facilities, or homeless shelters. In these settings, false-positive reactions to the TST pose a problem. This problem is compounded in settings with BCG-vaccinated persons born in countries where TB is prevalent. Follow-up visits for reading the TST also pose substantial operational challenges; the second visit for reading requires extra effort and leads to inefficiency. The greater specificity of the QFT-G and the requirement for only one visit are compelling advantages. General recommendations on the use of QFT-G as part of the infection control program in health-care settings have been included in the most recent revision of the TB infection control guidelines (19). In situations with serial testing for M. tuberculosis infection, initial two-step testing, which is necessary with the TST, is unnecessary with QFT-G and is not recommended.

И вот эта одна фраза уже все решает:

However, QFT-G might be less sensitive for LTBI than the TST, and its ability to predict subsequent development of TB disease is undetermined.

Я даже не понимаю, зачем клинически этот тест среди иммигрантов тогда нужен.

bulochka · Post by **bulochka** » 23 Jul 2006 16:20

LKa wrote: Но Вы упорно не хотите понять, что БЗЖ не дает поствакцинальной аллергии у подавляющего количества людей. Многие люди имеют ошибочную реакцию - т.е. имеют поствакцинальную аллергию. Но они имели ее в течении всей жизни, причем реакция, как правило, гипер. Раздувает всю руку, Манту вообще противопоказано ставить.
А если идет conversion, по поводу которой расплодилось неимоверное количество топиков, то пролечиться - единственный выход. И Манту здесь абсолютно reliable method.

LKa, по поводу конверсии я совершенно не спорю - да, в случае конверсии, скорее всего, лучше пролечиться (хотя, согласно вот этой книге ( http://newton.nap.edu/books/0309073308/html/1.html ), исследования показывают, что при серийном тестировании медицинских работников с помощью реакции Манту ложная конверсия происходит с частотой 0.5-1 процента, но этим, наверное, можно пренебречь).

С другой стороны, далеко не все эмигранты, которых тестируют здесь для получения гринкарты, могут подтвердить, что раньше у них была отрицательная реакция Манту, так что откуда мы знаем, что речь идет именно о конверсии? Еще раз повторю, я не спорю с тем, что "в среднем" с точки зрения эпидемиологии лучше пролечить как можно больше людей с положительной реакцией Манту из стран риска - я просто говорю, что если начать разбираться в медицинской истории конкретного человека, то далеко не всегда очевидно, что призошла именно конверсия.

Dr. Vad · Post by **Dr. Vad** » 24 Jul 2006 00:08

LKa wrote:И вот эта одна фраза уже все решает:

However, QFT-G might be less sensitive for LTBI than the TST, and its ability to predict subsequent development of TB disease is undetermined.

Я даже не понимаю, зачем клинически этот тест среди иммигрантов тогда нужен.

К сожалению, эта фраза ничего не решает, авторы рекомендаций, написав эту фразу в глубоко предположительном контексте, не основывались на предыдущих клин.исследованиях, ни на теперешних (что естественно), тем более, что золотого стандарта лаб. диагностики LTBI не существует

QFT-G sensitivity for LTBI might be less than that of the TST, although the lack a confirmatory test makes this difficult to assess.

Естественно, зачем принимать во внимание?:

For all study participants, as well as for those being screened for LTBI, the IFN-gamma assay was comparable with the TST in its ability to detect LTBI, was less affected by BCG vaccination, discriminated responses due to nontuberculous mycobacteria, and avoided variability and subjectivity associated with placing and reading the TST.
Comparison of a whole-blood interferon gamma assay with tuberculin skin testing for detecting latent Mycobacterium tuberculosis infection.
JAMA. 2001 Oct 10;286(14):1740-7
----------------------------------------
Positive QFT-G results were closely associated with the presence of risk factors for LTBI in a hospital setting, suggesting that the QFT-G can detect LTBI in a population composed predominantly of BCG vaccinees. Because most HCWs worldwide have been vaccinated with BCG, the QFT-G offers a significant improvement over the TST in tuberculosis screening programs and minimizes unwarranted use of tuberculosis prophylaxis.

Screening for tuberculosis infection using whole-blood interferon-gamma and Mantoux testing among Japanese healthcare workers.Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 May;27(5):442-8.
---------------------------------------------
The IFN-gamma assay is a better indicator of the risk of M tuberculosis infection than TST in a BCG-vaccinated population.
Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon gamma assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country.
JAMA. 2005 Jun 8;293(22):2756-61

Вообще-то речь не шла об иммигрантах только, а скорее о людях с БЦЖ вакцинацией в анамнезе, вот данные из Швейцарии о положительной Манту среди привитых БЦЖ:

CONCLUSIONS: Interpretation of TST reactions of <or=18 mm among BCG-vaccinated persons <40 years of age must be done with caution in areas with a low incidence of tuberculosis. In such a population, except for persons who have never been vaccinated, TST reactions of <or=18 mm are more likely to be the result of prior vaccination than infection and should not systematically lead to preventive treatment.

Influence of bacille Calmette-Guerin vaccination on size of tuberculin skin test reaction: to what size?
Clin Infect Dis. 2005 Jan 15;40(2):211-7.

Неплохой образчик как применение американской схемы: положительная манту - LTBI - изониазидная профилактика не работает среди казалось бы самых образованных и сознательных в этом плане медработников NYC, не потому ли, что эти медработники знают что именно БЦЖ и дает самый высокий риск ложно-положит. реакций?:

The prevalence of a positive TST was 57% (n = 196), but only 20% (n = 39) of the HCWs received isoniazid. The incidence of TST conversion in the second year of the study was 1% (1 of 108). Multivariate analysis identified ... BCG immunization (OR, 4.89; CI95, 2.72-8.80), and employment in a mycobacteriology laboratory (OR, 2.14; CI95, 1.25-3.68) as risk factors for a positive TST.

A survey of latent tuberculosis infection among laboratory healthcare workers in New York City.
nfect Control Hosp Epidemiol. 2003 Nov;24(11):801-6

Интересные пирожки на Бродвее получаются - сначала медработников агитируют привиться БЦЖ, как наиболее уязвимый контингент по риску туберкулеза, а потом по положительной на БЦЖ Манту еще и пытаются лечить от ЛТБИ, причем похоже самых устойчивых к тбс по иммунному ответу (б0льшая индурация ведь именно при наилучшем ответе). К счастью, большинству из них полученное образование не позволяет вестись на эти трюки.

Дабы более не получать упреков в потолочных цифрах, пожалуйста открывайте сами полные статьи по ссылкам и смотрите на цифры сами, те первоприведенные, были из немецкой статьи по ссылке для тех, кто не умеет самостоятельно анализировать мед. источники.

Dr. Vad · Post by **Dr. Vad** » 24 Jul 2006 06:39

Хотелось бы сделать небольшой экскурс в историю лабораторных исследований или зачем нам нужны более специфические тесты нежели чувствительные. Думаю, всем известен тест РВ (реакция Вассермана), который делали чуть ли не всем в родном отечестве при госпитализации или устройстве на работу. Тест выявлял наличие антител к кардиолипинам возбудителя сифилиса и выражался в плюсах. Не дай Бог было получить положительную РВ - это кроме принудительного лечения в КВД наносило суровый удар по репутации положительной личности в советском обществе и создавало крупные семейные неприятности - кто же будет жить с гулякой? К глубокому сожалению, данный тест не был специфичным и давал перекрестную реакцию с антикардиолипиновыми антителами, не относящимися к сифилису, а которые появлялись у людей с определенными системными заболеваниями (некотор. коллагенозами) и антифосфолипидным синдромом. Волею случая этими заболеваниями болели чаще женщины, и естественно в эру, когда основным единственным тестом диагностики сифилиса была РВ, очень сложно было доказывать свою моральную чистоту, когда +++ в анализе неоднократно. Последствия были плачевными, до тех пор когда не появились более специфические тесты РИФ и РИБТ, которые таки показали что РВ может быть и ложноположительной. Потом и сами АКЛ антитела обнаружили и показали их клин. значение. Медицина очень динамично развивающаяся область и сегодняшние теории и практика могут быть не состоятельными уже завтра...

T_D · Post by **T_D** » 24 Jul 2006 15:28

Ах как вы правы. Как раз от положительной реакции пострадала моя хорошая знакомая адвокат. Был просто шок для нее и ее мужа, когда эта реакция оказалась положительная, но к чести врачей они меньше всего думали на сифилис.

Привет

Почему нужно пить изониазид если Манту положительная

Почему нужно пить изониазид

Re: Почему нужно пить изониазид