Начинать нужно с того, что запросить полный буклет с описанием вашего плана и там по буквам прочитать раздел про преекзистинг кондишен. А потом уже искать пути как это разрулить. Затем оформляете клемй в вашу страховку и все подробно пошагово описываете им. Они обязаны рассмотреть ваш клейм и прислать ответ да или нет. Напишите какая у вас страховка.
ЗЫ Если я правильно понял PPO отличается от HMO тем что тот у кого PPO волен в выборе любого терапевта или специалиста (из сети или некоторых out-of-network)
Значит тогда у вас один путь только.
1. Запросить описание вашего плана.
2. Там читать внимательно про преекзистинг кондишен.
3. Найти положение куда слать первую жалобу. Обычно НМО план предусматривает только следующее:
- пишите клейм в их клейм департмент, который обязан рассмотреть его в течение 30 дней. Иногда если не успевают, то должны прислать письмо, что еще дней 20 им нужно.
Если на ваш клейм ответили отказом. На НМО страховки есть управа в штате. Есть либо комиссия по НМО страховкам либо департмент в правительстве штата. Вам обязана ваша страховка написать после отказа, что если вы не согласны, то обращайтесь в эту комиссию и указать адрес и телефоны.
Вы пишете клейм в эту комиссию и она уже принимает решение окончательное.
Но мне всегда удавалось договориться со своей страховкой. Для этого клейм пишите основательно, начиная с самого начала. Когда начала работать страховка, когда вы заболели, к кому и в какие даты обратились за помощью. все подробно как для малограмотных. Так как они вашу ситуацию не знают и краткость в этом вам не поможет. Всеми силами вам нужно доказать, что такого у вас раньше не было. Но это очень сильно зависит от того диагноза, который вам врач поставил. Например если вам поставили диагноз, что камень в почке. Страховка может это приписать к преекзистинг автоматом, типа камень за один день не вырос. Но это только так для проформы. Тот, кто оплачивает биллы врача, он не врач и у него инструкция, что если камень - то отказать по причине преекзистинг. Но если вам этого никогда не диагнозтировали до этого, то вы и не знали о вашем камешке. А вот в этой ситуации и должен разобраться работник клем департмента, который как правило даст вашу жалобу на расмотрение врачу, который и будет принимать решение. Поэтому клейм оформить письменный обязательно. Причем не обязательно его посылать по почте, часто их принимают по факсу и в течение 5-7 дней присылают письмо, что клейм получем и его расмматривает тетя или дядя такие-то.
Другого пути решения у вас нет и он не предумотрен для НМО страховок, только через отказ вам лично. То, что доктору отказали - это обычная практика страховок, чтобы не платить. Их логика понятна - большинство американцев послушно заплатит из своего кармана, так как бороться со страховкой трудно и занимает много времени.
Для сведения могу сообщить опыт моей приятельницы. Которая пролечив зубы в России, привезла все чеки от врача. Перевела все, заполнила клейм с указанием даже кодов процедур и отправила. Ей вернули почти всю стоимость лечения. Вот что значит правильно составленный клейм.
Образца нет.
имя,
НМО номер, если есть ,
адрес и телефон.
Ниже опускаетесь и пишите адрес своего клейм департмента. Не пишите куда попало, для клеймов есть один специальный адрес. Если напишите не на него, ваш клейм просто выкинут.
Потом ниже дату.
За датой пишите кратко: Клейм на отказ страховки оплатить (сумму) врачу (указать)
Сэр и Мадам,
и ниже начинаете с обращения к серам, мадама, как обычно в письмах,
потом пишите, что ваш клейм потому, что страховка отказалась оплатить вашему врачу за ..... сумму......Если процедур много, я обычно их все перечисляю с указанием сумм по каждой процедуре
а потом описываете с самого начала подробно. по датам. Если прилагать что-то будете, то я обычно приложения нумерую и в тексте даю ссылку (приложение№...)
Конда закончите, перечислите все приложения и на скольких листах.
Образцов нет и не может быть. Обычное письмо с описанием вашей проблемы.
olgat wrote:А у вас страховка через работу? Подозреваю что нет. А если все-таки да, то жмите через отдел который занимается Бенефитс на работе.
Через работу. Вот с понедельника буду пушать...
Ну тогда честно говоря мне кажется вообще проблем не должно быть. Странно что вообще поднимается вопрос о preexisting condition если страховка через работу.
У меня тоже страховка через работу, но когда попыталась пожаловаться на то, что не плаття врачу и не возмещают мне стоимость моих платежей. НР сказали мне, что нужно прислать официальные отказы. Вот поэтому и нужно сначала оформить клейм, получить отказ по нему, потом уже жаловаться дальше. То, что они не платят с первого раза - это потому, что на платежах сидят люди, которые в случае если что-то не так - пишут отказ, так как как только они отплатят неправильный счет их просто уволят с работы. Посему отказать легче и безопасней, чем оплатить и потерять работу. Плсю НМО предусматривает четкий порядок обжалования, пока его не пройдешь - ничего не получится.
Пошлите меня пожалуйста туда где обсуждаются методы законной борьбы со страховыми компаниями.
Ситуация банальна вообще не платят. Ссылаются на явление названное "преекзистинг кондишын". Самому мне пожалуй их не одолеть
Наверняка это обсуждалось уже , но я не нашел
In California, they have to waive any preexisting condidion if you had a sufficient medical coverage for previous 18 months, like an insurance from previous employer.
HR is neither human or resourceful, they normally do not know about it.
Пошлите меня пожалуйста туда где обсуждаются методы законной борьбы со страховыми компаниями.
Ситуация банальна вообще не платят. Ссылаются на явление названное "преекзистинг кондишын". Самому мне пожалуй их не одолеть
Наверняка это обсуждалось уже , но я не нашел
In California, they have to waive any preexisting condidion if you had a sufficient medical coverage for previous 18 months, like an insurance from previous employer. HR is neither human or resourceful, they normally do not know about it.
обычно надо говорить не с абстрактным HR вообше - а с человеком в HR который занимается медицинскими страховками.
