Почему нужно пить изониазид если Манту положительная

[Fracas]

Мои 5 копеек: помню таблетки "Фтивазид" с интересным приятным запахом.

[LKa]

Хотелось бы сделать небольшой экскурс в историю лабораторных исследований или зачем нам нужны более специфические тесты нежели чувствительные. Думаю, всем известен тест РВ (реакция Вассермана), который делали чуть ли не всем в родном отечестве при госпитализации или устройстве на работу. Тест выявлял наличие антител к кардиолипинам возбудителя сифилиса и выражался в плюсах. Не дай Бог было получить положительную РВ - это кроме принудительного лечения в КВД наносило суровый удар по репутации положительной личности в советском обществе и создавало крупные семейные неприятности - кто же будет жить с гулякой? К глубокому сожалению, данный тест не был специфичным и давал перекрестную реакцию с антикардиолипиновыми антителами, не относящимися к сифилису, а которые появлялись у людей с определенными системными заболеваниями (некотор. коллагенозами) и антифосфолипидным синдромом. Волею случая этими заболеваниями болели чаще женщины, и естественно в эру, когда основным единственным тестом диагностики сифилиса была РВ, очень сложно было доказывать свою моральную чистоту, когда +++ в анализе неоднократно. Последствия были плачевными, до тех пор когда не появились более специфические тесты РИФ и РИБТ, которые таки показали что РВ может быть и ложноположительной. Потом и сами АКЛ антитела обнаружили и показали их клин. значение. Медицина очень динамично развивающаяся область и сегодняшние теории и практика могут быть не состоятельными уже завтра...

Я бы могла долго спорить на все ваши ссылки Единственное но. Я знаю, что если я стану работать здесь врачом, я не буду думать о динамике. Когда я была только после института, я выискивала больным самые новейшие модные препараты. Наши доценты и профессора тоже знали об этих лекарствах, знали о побочных свойствах амиодарона и верапамила, прочих лекарствах, но тем не менее оперировали ими и нас учили забыть о всем новом, пока оно не войдет в правила и будет доступно по ценам. Так что, надеюсь, что лечащие врачи отталкиваются больше от клиники, чем от анализов, применяют свой опыт. А думать о минимальных процентах и всей нации в целом я никогда не буду, пусть это за меня подумают эпидемиологи, социологи и другие специалисты. Какой мне гос.стандарт дадут - тем я и буду оперировать, в тех рамках, которые не статьи дают, которые еще проверять надо. Да, и не буду стараться быть популяристом. И на форуме я понимаю, что на мне, как и на любом другом советчике, лежит определенная ответственность. Сегодня человек может сказать спасибо, что вы нашли мне 2 новых статьи, поддерживающих нелечение, а через лет 10 этот человек будет проклинать, потому что просто-напросто заболеет. Вывод - да здравствуют стандарты. Их не просто так придумали, над ними работают тысячи ученых каждый месяц, моя работа - думать о том, что есть сейчас, а не o перспективе.
Пока данный тест не опробован этими учеными в конкретных и соответствующих условиях, глупо опробовать его на больном. Это будет означать поставить его жизнь под риск, хотя ты ему хотел сделать как лучше.
Сифилис и туберкулез в этом топике не сравнивали, но люди, придерживающиеся этой тактики низведения медицины до уровня ненауки, здесь уже зарисовались. Я поняла, что с ними спорить глупо, хотя сначала пыталась. Во-первых, они понахватались знаний по верхушкам, не имея медицинских знаний и клинического опыта, во-вторых, они думают только о личных целях. Так что смысла спорить нет, это как кричать в пустоту.

[LKa]

И вот эта одна фраза уже все решает:

However, QFT-G might be less sensitive for LTBI than the TST, and its ability to predict subsequent development of TB disease is undetermined.

Я даже не понимаю, зачем клинически этот тест среди иммигрантов тогда нужен.

К сожалению, эта фраза ничего не решает, авторы рекомендаций, написав эту фразу в глубоко предположительном контексте, не основывались на предыдущих клин.исследованиях, ни на теперешних (что естественно), тем более, что золотого стандарта лаб. диагностики LTBI не существует

QFT-G sensitivity for LTBI might be less than that of the TST, although the lack a confirmatory test makes this difficult to assess.

Естественно, зачем принимать во внимание?:

For all study participants, as well as for those being screened for LTBI, the IFN-gamma assay was comparable with the TST in its ability to detect LTBI, was less affected by BCG vaccination, discriminated responses due to nontuberculous mycobacteria, and avoided variability and subjectivity associated with placing and reading the TST.
Comparison of a whole-blood interferon gamma assay with tuberculin skin testing for detecting latent Mycobacterium tuberculosis infection.
JAMA. 2001 Oct 10;286(14):1740-7
----------------------------------------
Positive QFT-G results were closely associated with the presence of risk factors for LTBI in a hospital setting, suggesting that the QFT-G can detect LTBI in a population composed predominantly of BCG vaccinees. Because most HCWs worldwide have been vaccinated with BCG, the QFT-G offers a significant improvement over the TST in tuberculosis screening programs and minimizes unwarranted use of tuberculosis prophylaxis.

Screening for tuberculosis infection using whole-blood interferon-gamma and Mantoux testing among Japanese healthcare workers.Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 May;27(5):442-8.
---------------------------------------------
The IFN-gamma assay is a better indicator of the risk of M tuberculosis infection than TST in a BCG-vaccinated population.
Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon gamma assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country.
JAMA. 2005 Jun 8;293(22):2756-61

Вообще-то речь не шла об иммигрантах только, а скорее о людях с БЦЖ вакцинацией в анамнезе, вот данные из Швейцарии о положительной Манту среди привитых БЦЖ:

CONCLUSIONS: Interpretation of TST reactions of <or=18 mm among BCG-vaccinated persons <40 years of age must be done with caution in areas with a low incidence of tuberculosis. In such a population, except for persons who have never been vaccinated, TST reactions of <or=18 mm are more likely to be the result of prior vaccination than infection and should not systematically lead to preventive treatment.

Influence of bacille Calmette-Guerin vaccination on size of tuberculin skin test reaction: to what size?
Clin Infect Dis. 2005 Jan 15;40(2):211-7.

Неплохой образчик как применение американской схемы: положительная манту - LTBI - изониазидная профилактика не работает среди казалось бы самых образованных и сознательных в этом плане медработников NYC, не потому ли, что эти медработники знают что именно БЦЖ и дает самый высокий риск ложно-положит. реакций?:

The prevalence of a positive TST was 57% (n = 196), but only 20% (n = 39) of the HCWs received isoniazid. The incidence of TST conversion in the second year of the study was 1% (1 of 108). Multivariate analysis identified ... BCG immunization (OR, 4.89; CI95, 2.72-8.80), and employment in a mycobacteriology laboratory (OR, 2.14; CI95, 1.25-3.68) as risk factors for a positive TST.

A survey of latent tuberculosis infection among laboratory healthcare workers in New York City.
nfect Control Hosp Epidemiol. 2003 Nov;24(11):801-6

Интересные пирожки на Бродвее получаются - сначала медработников агитируют привиться БЦЖ, как наиболее уязвимый контингент по риску туберкулеза, а потом по положительной на БЦЖ Манту еще и пытаются лечить от ЛТБИ, причем похоже самых устойчивых к тбс по иммунному ответу (б0льшая индурация ведь именно при наилучшем ответе). К счастью, большинству из них полученное образование не позволяет вестись на эти трюки.

Дабы более не получать упреков в потолочных цифрах, пожалуйста открывайте сами полные статьи по ссылкам и смотрите на цифры сами, те первоприведенные, были из немецкой статьи по ссылке для тех, кто не умеет самостоятельно анализировать мед. источники.

Золотой стандарт существует.

К счастью, большинству из них полученное образование не позволяет вестись на эти трюки.

К Вашему счастью? И какой Бродвей с пирожками?

[LKa]

Но Вы упорно не хотите понять, что БЗЖ не дает поствакцинальной аллергии у подавляющего количества людей. Многие люди имеют ошибочную реакцию - т.е. имеют поствакцинальную аллергию. Но они имели ее в течении всей жизни, причем реакция, как правило, гипер. Раздувает всю руку, Манту вообще противопоказано ставить.
А если идет conversion, по поводу которой расплодилось неимоверное количество топиков, то пролечиться - единственный выход. И Манту здесь абсолютно reliable method.

LKa, по поводу конверсии я совершенно не спорю - да, в случае конверсии, скорее всего, лучше пролечиться (хотя, согласно вот этой книге ( http://newton.nap.edu/books/0309073308/html/1.html ), исследования показывают, что при серийном тестировании медицинских работников с помощью реакции Манту ложная конверсия происходит с частотой 0.5-1 процента, но этим, наверное, можно пренебречь).

С другой стороны, далеко не все эмигранты, которых тестируют здесь для получения гринкарты, могут подтвердить, что раньше у них была отрицательная реакция Манту, так что откуда мы знаем, что речь идет именно о конверсии? Еще раз повторю, я не спорю с тем, что "в среднем" с точки зрения эпидемиологии лучше пролечить как можно больше людей с положительной реакцией Манту из стран риска - я просто говорю, что если начать разбираться в медицинской истории конкретного человека, то далеко не всегда очевидно, что призошла именно конверсия.

По-моему, Вы спорили и о конверсии в самом начале. По-крайней мере, мне так запомнилось - череда топиков с конверсией Манту и Вы, как главный поддерживающий в нелечении. Не совсем прямо - а косвенно, какими-то ссылками, статьями, как и новый дохтур. Ну теперь это, похоже, в прошлом. Чему я очень рада.

[Dr. Vad]

Здравствуйте ЛКа,

Пирожки на Бродвее - это местные наблюдения - просто понравилась вывеска, поэтому вместо традиционной нашей фразы "вот такие пироги", привел ее. Нисколько не агитирую не лечить ЛТБИ, если она установлена, обращаю внимание лишь на то, что существует более специфичный тест на скрытый туберкулез и любой сомневающийся имеет право на анализ, альтернативный TST. Положительный второй ответ подтвердит ЛТБИ и увеличит комплайенс профилакт. лечения, отрицательный - предотвратит ненужное не всегда безопасное длит. лечение.

А CDC рекомендации по его применению - вот они (просто Вы знакомились не с теми)

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5202a2.htm

оттуда рекомендации

The role of QFT in targeted testing has not yet been defined, but QFT can be considered for LTBI screening as follows:

initial and serial testing of persons with an increased risk for LTBI (e.g., recent immigrants, injection-drug users, and residents and employees of prisons and jails);

initial and serial testing of persons who are, by history, at low risk for LTBI but whose future activity might place them at increased risk for exposure, and others eligible for LTBI surveillance programs (e.g., health-care workers and military personnel); or

testing of persons for whom LTBI screening is performed but who are not considered to have an increased probability of infection (e.g., entrance requirements for certain schools and workplaces).

Confirmation of QFT results with TST is possible because performance of QFT does not affect subsequent QFT or TST results. The probability of LTBI is greatest when both the QFT and TST are positive. Considerations for confirmation are as follows:

When the probability of LTBI is low, confirmation of a positive QFT result with TST is recommended before initiation of LTBI treatment. LTBI therapy is not recommended for persons at low risk who are QFT-negative or who are QFT-positive but TST-negative.
TST can also be used to confirm a positive QFT for persons at increased risk for LTBI. However, the need for LTBI treatment when QFT is positive and the subsequent TST is negative should be based on clinical judgment and perceived risk.
Negative QFT results do not require confirmation, but results can be confirmed with either a repeat QFT or TST if the accuracy of the initial test is in question.

[bulochka]

По-моему, Вы спорили и о конверсии в самом начале. По-крайней мере, мне так запомнилось - череда топиков с конверсией Манту и Вы, как главный поддерживающий в нелечении. Не совсем прямо - а косвенно, какими-то ссылками, статьями, как и новый дохтур. Ну теперь это, похоже, в прошлом. Чему я очень рада.

Ну как Вам сказать... Я, например, так и осталась при своем мнении, что для конкретно нашего случая - человека, который более 10 лет безвыездно прожил в США, не имел установленных контактов с туб. больными, и для которого "конверсия" была установлена спустя полтора года после предыдущей отрицательной Манту, которая могла послужить "бустером" после предшествующей БЦЖ, вероятность ЛТБИ невысока. Кстати, тот же врач, который предложил его пролечить после положительных результатов Манту, за две недели до этого предупреждал меня, что Манту лучше не делать лишний раз из-за возможности booster phenomenon у ранее привитых людей. А вот если конверсия наблюдается при серийном тестировании в условиях высокого риска заражения, когда на возможность booster phenomenon человека уже проверили посредством делания двух реакций Манту с небольшим разрывом - тогда я могу понять смысл лечения, равно как и у недавних эмигрантов из стран с высокой частотой ТБ инфекции.

Замечу, кстати, что мне не пришлось никого обманывать - в моем случае врач выслушал мою точку зрения, напомнил, что если я передумаю, то всегда могу обратиться к нему за рецептом на антибиотик, и мы расстались друзьями.

[Anushka]

Нисколько не агитирую не лечить ЛТБИ, если она установлена, обращаю внимание лишь на то, что существует более специфичный тест на скрытый туберкулез и любой сомневающийся имеет право на анализ, альтернативный TST. Положительный второй ответ подтвердит ЛТБИ и увеличит комплайенс профилакт. лечения, отрицательный - предотвратит ненужное не всегда безопасное длит. лечение.

Если бы мне пришлось выбирать врача, то я бы выбрала Вас, Dr. Vad! К сожалению, такие думаюшие врачи не так часто встречаются, чаше же наблюдаешь равнодушие, бездумное "следование стандарту" и отсутствие индивидуального подхода к каждому пациенту

[LKa]

Здравствуйте ЛКа,

Пирожки на Бродвее - это местные наблюдения - просто понравилась вывеска, поэтому вместо традиционной нашей фразы "вот такие пироги", привел ее. Нисколько не агитирую не лечить ЛТБИ, если она установлена, обращаю внимание лишь на то, что существует более специфичный тест на скрытый туберкулез и любой сомневающийся имеет право на анализ, альтернативный TST. Положительный второй ответ подтвердит ЛТБИ и увеличит комплайенс профилакт. лечения, отрицательный - предотвратит ненужное не всегда безопасное длит. лечение.

А CDC рекомендации по его применению - вот они (просто Вы знакомились не с теми)
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5202a2.htm

оттуда рекомендации

The role of QFT in targeted testing has not yet been defined, but QFT can be considered for LTBI screening as follows:

initial and serial testing of persons with an increased risk for LTBI (e.g., recent immigrants, injection-drug users, and residents and employees of prisons and jails);

initial and serial testing of persons who are, by history, at low risk for LTBI but whose future activity might place them at increased risk for exposure, and others eligible for LTBI surveillance programs (e.g., health-care workers and military personnel); or

testing of persons for whom LTBI screening is performed but who are not considered to have an increased probability of infection (e.g., entrance requirements for certain schools and workplaces).

Confirmation of QFT results with TST is possible because performance of QFT does not affect subsequent QFT or TST results. The probability of LTBI is greatest when both the QFT and TST are positive. Considerations for confirmation are as follows:

When the probability of LTBI is low, confirmation of a positive QFT result with TST is recommended before initiation of LTBI treatment. LTBI therapy is not recommended for persons at low risk who are QFT-negative or who are QFT-positive but TST-negative.
TST can also be used to confirm a positive QFT for persons at increased risk for LTBI. However, the need for LTBI treatment when QFT is positive and the subsequent TST is negative should be based on clinical judgment and perceived risk.
Negative QFT results do not require confirmation, but results can be confirmed with either a repeat QFT or TST if the accuracy of the initial test is in question.

Здравствуйте, я абсолютно не спорю против теста. Вы поняли, что я против? Но пока не проведены конкретные опыты на иммигрантах, я не понимаю о чем может идти спор? Вы писали, что в 6 случаях из 7 этот тест опровергает Манту, когда идет спор о БЦЖ.
Ссылка моя ничем не хуже Вашей. Я нашла именно то, о чем я говорю. Кидаться на что-то новое, не поняв, к чему оно относится. Вы за это?

[LKa]

По-моему, Вы спорили и о конверсии в самом начале. По-крайней мере, мне так запомнилось - череда топиков с конверсией Манту и Вы, как главный поддерживающий в нелечении. Не совсем прямо - а косвенно, какими-то ссылками, статьями, как и новый дохтур. Ну теперь это, похоже, в прошлом. Чему я очень рада.

Ну как Вам сказать... Я, например, так и осталась при своем мнении, что для конкретно нашего случая - человека, который более 10 лет безвыездно прожил в США, не имел установленных контактов с туб. больными, и для которого "конверсия" была установлена спустя полтора года после предыдущей отрицательной Манту, которая могла послужить "бустером" после предшествующей БЦЖ, вероятность ЛТБИ невысока. Кстати, тот же врач, который предложил его пролечить после положительных результатов Манту, за две недели до этого предупреждал меня, что Манту лучше не делать лишний раз из-за возможности booster phenomenon у ранее привитых людей. А вот если конверсия наблюдается при серийном тестировании в условиях высокого риска заражения, когда на возможность booster phenomenon человека уже проверили посредством делания двух реакций Манту с небольшим разрывом - тогда я могу понять смысл лечения, равно как и у недавних эмигрантов из стран с высокой частотой ТБ инфекции.

Замечу, кстати, что мне не пришлось никого обманывать - в моем случае врач выслушал мою точку зрения, напомнил, что если я передумаю, то всегда могу обратиться к нему за рецептом на антибиотик, и мы расстались друзьями.

Булочка, мне трудно разбираться в Вашей ситуации, как и в ситуации других людей, я и не пытаюсь. Для этого нужно вас видеть и знать. То, что Вы называете booster phenomenon не иначе как аллергия, так? Если нет, так повторите ee еще раз, Вы же сомневаетесь.

[Dr. Vad]

Я нашла именно то, о чем я говорю. Кидаться на что-то новое, не поняв, к чему оно относится. Вы за это?

Не думаю, что можно говорить о киданиях, когда использование данного исследования прописано в национальных рекомендациях. Сегодня в Британии уже прописан принцип подтверждения Квантифероном в случае позитивной Манту:

A two-step approach based on the use of a blood test as a confirmatory test in all those with positive TST results as well as a primary test in all individuals with risk factors for false-negative TST results has recently been proposed in the new UK national guideline on TB (37).

37. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and
management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of
Physicians, 2006.

Европейцы тоже называют Манту не иначе, как Unfortunately, the standard diagnostic test for latent tuberculosis infection—the tuberculin skin test (also known as the intradermal Mantoux test)—is unreliable, often providing false-negative results in these high-risk groups, especially in immunosuppressed patients and young children. Furthermore, the specificity of the test is low; false-positive results in individuals vaccinated against BCG and in those infected by non-tuberculous mycobacteria are common. Lancet. 2006 Apr 22;367(9519):1328-34.

Рано или поздно этот прогресс дойдет и до американского континента...

[LKa]

Рано или поздно этот прогресс дойдет и до американского континента...

Пусть доходит, но пока он еще не дошел.

Unfortunately, the standard diagnostic test for latent tuberculosis infection—the tuberculin skin test (also known as the intradermal Mantoux test)—is unreliable, often providing false-negative results in these high-risk groups, especially in immunosuppressed patients and young children.

Посмотрите мою ссылку, я те же самые слова привела про Вами предложенный тест.

Ок, тест хороший. Я тоже буду ждать когда он широко внедрится. С большим нетерпением.

[T_D]

Я уже провела експеримент. Сделала Манту в USA - 12 мм (но красное пятно до папулы было около 50 мм), потом через 3 мес в России - отрицательно (красное пятно было 5 мм). При етом мне делали БЦЖ дважды, а может и трижды, так как всегда манту была просто точка от укола.
Делайте выводы господа.

[bulochka]

То, что Вы называете booster phenomenon не иначе как аллергия, так? Если нет, так повторите ee еще раз, Вы же сомневаетесь.

The "booster phenomenon" is the term given to the increased tuberculin reactions seen when a second skin test is administered 1 week to 1 year after administration of a first skin test that is nonreactive. This phenomenon is believed to represent an anamnestic recall of immune response that occurs in individuals with remote exposure to mycobacterial antigens. Given the evidence of the waning of tuberculin reactions after BCG vaccination, it is not surprising that the booster phenomenon is seen in individuals with remote BCG vaccination. Boosting of tuberculin reactions was first described in 1955 by Magnus and Edwards [19], who noted that the tuberculin reactions of individuals tested 4 years after BCG vaccination were significantly larger if they had been tested annually during the interval than if they had been tested only 4 years after vaccination. The booster phenomenon associated with BCG vaccination was subsequently reported in at least 4 studies [14, 15, 20, 21]. These studies demonstrated that the booster phenomenon was most common in individuals who received vaccination at an older age but that it will continue to be demonstrated for those who received vaccination in infancy after a third skin test was done, similar to the pattern of boosting of tuberculin reactions that is seen in very elderly individuals [22, 23].

Мне и врач прежде чем мы пошли делать тест для гринкарты, сказал - имейте в виду, иногда повторные тесты Манту действуют как бустер на привитых пациентов - так что если сделать тесты несколько раз подряд, то реакция может стать положительной. Медработников, которым реакцию Манту делают ежегодно, положено проверять на бустер-эффект - для этого делают две реакции Манту с недельным разрывом и смотрят, не станет ли реакция положительной при повторе.

[Dr. Vad]

Посмотрите мою ссылку, я те же самые слова привела про Вами предложенный тест.

В ответ на эти различия в текстах приведу фрагмент по чувствит. различн. тестов у имуносостоятельных пациентов из одного недавнего обзора (есть у нас онлайн, но еще пока не напечатан в журнале)- насколько я понимаю, все зависит от того, кто на какие иследования опирается и что берет за основу диагноза (ELISPOT - еще один новый тест, похожий на QuantiFERON, но пока только тестируется в Штатах): Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jun 23;

SENSITIVITY OF THE BLOOD TESTS IN IMMUNOCOMPETENT INDIVIDUALS.

Establishing the superior diagnostic accuracy for LTBI of any test is a major challenge because there is no gold standard: however, some alternative rational approaches based on natural history and epidemiology of TB have been applied. The knowledge that airborne transmission of MTB is promoted by close and prolonged contact with an infectious index case (30) and by the time
spent in the same room (31) has been used to generate the hypothesis that if a new test is a better marker of LTBI than the TST, it should correlate more closely with the level of exposure to MTB, compared to the skin test. ELISPOT has been compared with TST in 5 blinded contact tracing investigation studies. In three point source institutional outbreaks (673 contacts in total) (19, 22, 32) and two community-based contact tracing studies (463 contacts in total) (15, 21) ELISPOT
correlated with the level of exposure more strongly than the TST. In the largest of these studies, which evaluated 535 students exposed to a single highly infectious index case at a secondary school, the difference between the two tests was statistically significant for both proximity and duration of exposure (19). Although correlation with the degree of exposure to MTB is not in itself a gold standard for LTBI, these results from 1,136 TB contacts in aggregate tends to suggest that
ELISPOT is more sensitive than the skin test for the diagnosis of LTBI.
QuantiFERON-TB Gold has also been used in one contact tracing study (125 contacts) (33) and in one case-control study (120 contacts) (34). In these studies, exposure to MTB was not measured, but contacts were allocated to two or three groups depending on estimated risk of LTBI. In the contact tracing study on mostly BCG-unvaccinated individuals QuantiFERON-TB Gold performed
similarly to TST (33). In the case-control study on mostly BCG-vaccinated subjects, in both low and high risk groups there were more TST-positive than QuantiFERON-TB Gold-positive individuals (34). Because of the study design, it is not clear whether the high proportion of people who were positive by TST and negative by QuantiFERON-TB Gold were due to increased specificity of the blood test, decreased sensitivity with respect to TST or a mixture of both (34).
In five studies on 266 cumulative TB patients, T-SPOT.TB showed sensitivity ranging from 83% to 97% (14, 23, 28, 29, 38). In five studies using QuantiFERON-TB Gold on 330 cumulative TB patients, sensitivity was comprised between 70% and 89% (28, 29, 34, 39). Pooling together these results, the sensitivity of T-SPOT.TB appears to be significantly higher compared to QuantiFERON-TB Gold in patients with active TB.

[InnaBB]

Извините что поднимаю старую тему. Я далека от медицины и может задам глупый вопрос. Если человек у к-го реакция Манту оказалась положительной (рентген не показал ничего, таблетки пить не хочет) живет под одной крышей с маленьким ребенком - это опасно для ребенка?

[VI]

нет