термины страховщиков

NataliWP · Post by **NataliWP** » 10 Mar 2007 01:40

всем доброго времени суток!

разъясните пожалуйста по-русски, что значат эти термины из explanation of benefits:
1. submitted amount
2. approved amount
3. allowed amount
4. wds paid
5. provider write-off

что такое deductible и payment level вроде понятно

Lil'Yul · Post by **Lil'Yul** » 10 Mar 2007 02:27

submitted amount - та оплата, что ваш доктор/госпиталь потребовал за лечение, послав счет вам/страховке

approved amount - то, что страховка согласилась заплатить (отличается для in- and out-of-network providers). Kогда providers (доктора или госпиталя) заключают контракт со страховкой, то они соглашаются принимать в уплату сумму, которая обычно меньше их обычных charges (с незастрахованных пациентов). Это сумма того, что им заплатит страховка и ваших платежей (deductible, coinsuarance, copayment).

allowed amount - "обычная" стоимость процедуры, примерно одинакова в одном и том же регионе.

wds paid - по-моему, это то, что страховка на самoм деле заплатила

provider write-off - разница между тем, что providers просят, и тем, что получают в финале. Поскольку, если в network, разницу у вас требовать не могут, то просто забывают об этом (хотя на самом деле иногда пытаются содрать с вас).

Могу ошибиться в деталях. :hat:

http://www.patientadvocate.org/pdf/pubs/GU-EOB.pdf

NataliWP · Post by **NataliWP** » 10 Mar 2007 03:16

Lil'Yul, спасибо за ответ

более или менее понятно, вот только сколько же мне нужно выложить из кармана, например в этом случае
submitted = 167
approved = 119
allowed = 84
wds paid = 67.20 (я так понимаю, это 84 * 0.8, указан payment level 80%)

получается, что я должна заплатить 167 - 67.20 = 99.80
но в explanation of benefits написано
your total responsibility 119 - 67.20 = 51.80

ждать ли счета от провайдера на эту разницу (имею в виду 99,80 и 51,80) или счёта не может быть???

Lil'Yul · Post by **Lil'Yul** » 10 Mar 2007 04:07

167 - попрошено сначала;
119 - то как страховка оценивает общую стоимость процедуры по контракту (эт между страховкой и доктором) - те реальная сумма, которую доктор получит в финале.
Дальше не совсем понятно (allowed?

), тк не известны условия вашей страховки: deductible, co-payment, итд.

Ориентироваться надо на your total responsibility - 51.80. Я обычно храню EOB (explanation of benefits) и сверяю их со счетами от провайдеров.

Здесь
http://www.horizon-bcbsnj.com/members_f ... on=members
allowed обьяснен немного иначе - может, прояснится.

NataliWP · Post by **NataliWP** » 10 Mar 2007 04:31

спасибо за помощь :fr:

вот мне тоже не совсем понятно про allowed, почему страховщики считают 80% от этой суммы
ну ладно, буду заканчивать с лечением и ждать всех бумажек для сверки что заплачено, что нет

эх, не нравится мне местная система страховок

Polar Cossack · Post by **Polar Cossack** » 10 Mar 2007 06:04

NataliWP wrote:вот мне тоже не совсем понятно про allowed, почему страховщики считают 80% от этой суммы

Стандартное покрытие для зубных страховок: пломбы - 80%, коронки - 50%. Почитайте про свой план. Все, что не покрыто страховкой по счету врача (а не разница "между страховкой и доктором") - это Ваш ему долг. Сумеете договориться, чтобы платить меньше - Ваше счастье.

Gerraele · Post by **Gerraele** » 10 Mar 2007 09:02

NataliWP wrote:Lil'Yul, спасибо за ответ

более или менее понятно, вот только сколько же мне нужно выложить из кармана, например в этом случае
submitted = 167
approved = 119
allowed = 84
wds paid = 67.20 (я так понимаю, это 84 * 0.8, указан payment level 80%)

получается, что я должна заплатить 167 - 67.20 = 99.80
но в explanation of benefits написано
your total responsibility 119 - 67.20 = 51.80

ждать ли счета от провайдера на эту разницу (имею в виду 99,80 и 51,80) или счёта не может быть???

NataliWP, что-то меня берут большие сомнения, чтобы allowed было меньше, чем approved. Должно быть в ваших цифрах наоборот. Аllowed, это та сумма, которая разрешена по контракту между доктором и страховкой. Аpproved, это процент от allowed, то есть то, что страховка фактически платит доктору, (может быть указана-включена ваша часть оплаты)
Ваша порция оплаты, это $51.80

NataliWP · Post by **NataliWP** » 10 Mar 2007 18:35

некоторых случаях
allowed = approved
но в большистве случаев
allowed < approved

в строчке, где записан ещё deductible
получается
approved = 119 allowed = 34 deductible = 50 wds paid = 27.20

план у меня РРО

Gerraele · Post by **Gerraele** » 11 Mar 2007 10:13

NataliWP wrote:некоторых случаях
allowed = approved
но в большистве случаев
allowed < approved

в строчке, где записан ещё deductible
получается
approved = 119 allowed = 34 deductible = 50 wds paid = 27.20

план у меня РРО

Это наверное в самой первой строчке, а что пишется всего по каждому столбику, суммарно все строчки? У вас есть возможность скинуть копию цифровой части? Там ещё могут быть объяснения ниже, чего куда оплатили или нет.

Gerraele · Post by **Gerraele** » 11 Mar 2007 10:25

NataliWP wrote:
более или менее понятно, вот только сколько же мне нужно выложить из кармана, например в этом случае
submitted = 167
approved = 119
allowed = 84
wds paid = 67.20 (я так понимаю, это 84 * 0.8, указан payment level 80%)

NataliWP wrote:
некоторых случаях
allowed = approved
но в большистве случаев
allowed < approved
approved = 119 allowed = 34 deductible = 50 wds paid = 27.20

Исходя из этих данных (если нет описки), то ваша цифра Аllowed уже 84+34=118, а может и больше, я не вижу вашего цельного листа... :roll:

allowed >= approved , мне ещё не встречались случаи с allowed < approved. Аllowed, это контрактная цена между доктором и страховкой или та цена, которую страховка позволяет оплачивать, или может оплачивать. Больше, чем Аllowed, доктор (по контракту) брать не имеет права. Аpproved, это та часть, которую страховка решила покрыть от Аllowed, или та часть, которую страховка действительно платит в вашей конкретной ситуации. То есть по сути, Аllowed = Аpproved + порция пациента (ваша).

NataliWP · Post by **NataliWP** » 13 Mar 2007 17:53

Gerraele,
вот например один из листов, что прислала страх.компания

хотелось бы разобраться что к чему, т.к. столкнулась с этим в первый раз
и такое чувство, что кто-то дурит
то ли доктор, когда делали план лечения, что цены были поставлены примерно как в графе approved
то ли страховка, придумывая новые цифры в allowed, чтобы оплатить меньше

Polar Cossack · Post by **Polar Cossack** » 13 Mar 2007 18:11

Ну, так все понятно.
submitted - "что доктор прописал"
approved - что подтверждает страховка (средние цены в вашем регионе)
allowed - то, что страховка покрывает - от 100%- 80% - 50% с учетом стандартных удержаний (deductible).
Остальное - арифметика.
Разницу доктор может выставить Вам в счет или нет - как договоритесь.

NataliWP · Post by **NataliWP** » 13 Mar 2007 18:18

Polar Cossack,
а можно поподробнее по поводу "как договоритесь"?
т.е. если придет счет от доктора, на сумму до submitted, то можно говорить, что не хотим платить или как это вообще происходит???

DP · Post by DP » 13 Mar 2007 18:25

Polar Cossack wrote:Разницу доктор может выставить Вам в счет или нет - как договоритесь.

по условиям страховки он может выставить только там где ему разрешит страховка и только на разницу между "approved" (из данного примера) и тем что заплатила страховка

DP · Post by DP » 13 Mar 2007 18:32

NataliWP wrote:то ли страховка, придумывая новые цифры в allowed, чтобы оплатить меньше

зубник согласился на условия страховки это значит что он
согласен на цены за обычные пломбы (амальгама) и на цены за более эстетично выглядящие плобмы (resin).

с другой стороны страховка не обязана вам покрывать resin тогда как для лечения достаточно amalgam

то есть вы платите

1) 100% разницы между ценой на amalgam и resin (по ценам страховки) - разница между "approved" и "allowed"

2) остаток от цены resin который не покрыла страховка (остаток он цены страховки - в вашем случае 20% от цены resin - "allowed amount").

ну естественно учитывается deductible если есть.... или максимум установленный страховкой... lifetime или annual, per family или per person.

Polar Cossack · Post by **Polar Cossack** » 13 Mar 2007 18:36

NataliWP wrote:Polar Cossack,
а можно поподробнее по поводу "как договоритесь"?
т.е. если придет счет от доктора, на сумму до submitted, то можно говорить, что не хотим платить или как это вообще происходит???

Ну, это от способностей зависит. Почитайте, что DP написал. Если доктор обеспечивает лечение, которое выше по цене, но не покрывается страховкой, выбор небольшой - или заплатить, или попросить делать то, что покрывается. Ну, или искать другого.., чтобы начать все по новой.

aku-aku · Post by **aku-aku** » 13 Mar 2007 18:50

Так, может, это как раз мой случай (из соседней темы). Может, мне доктор оказывает более дорогие услуги, чем те, что предусмотрены страховкой. Ставит более навороченные коронки например, а в claim пишет ту цену, с которой он согласился.

DP · Post by DP » 13 Mar 2007 18:54

aku-aku wrote:Так, может, это как раз мой случай (из соседней темы). Может, мне доктор оказывает более дорогие услуги, чем те, что предусмотрены страховкой. Ставит более навороченные коронки например, а в claim пишет ту цену, с которой он согласился.

ваш доктор должен сам посылать счет в страховку правильно указывая услуги и затем после того как страховка вам пришлет расчет и заплатит (или не заплатит) ему за работу он может вам выставлять счет согласно расчета страховой компании... если он in network... если он так не делает надо просто на него пожаловаться в соответствующий отдел страховой компании.

Gerraele · Post by **Gerraele** » 14 Mar 2007 07:29

NataliWP wrote:Gerraele,
вот например один из листов, что прислала страх.компания

Я всё таки перепутала в своих объяснениях Allowed and Approved. :oops:

.
Видите как хорошо иметь наглядный пример, сразу всё ясно :great:

C DP согласна, всё верно расписал.
И цены от Submited контрактный доктор не может с вас брать,
только в оговоренных страховкой случаях.