Participating Dentist and negotiated fee

[aku-aku]

Люди, подскажите, такая ситуация. С нового года взяли Metlife в качестве зубной страховки. Перешли к новому хорошему дантисту, которого состоит в списке врачей, принимающих эту страховку.

Однако после первых визитов обнаружили, что платим ему его полную стоимость, однако для отправки в страховку они пишет только negotiated fee которая процентов на 35 меньше того, что мы им реально заплатили.

Небольшой нюанс. Оказалось, что наша первичная зубная страховка - Блю Кросс, которым у нас покрываются походы к другим врачам. Эта страховка практически ничего зубного не покрывает, но приходится сначала все отправлять туда. Так вот, дантист сначала
(1) берет с нас полную сумму
(2) самостоятельно посылает счет в BCBS на полную уплаченную сумму. При этом изначально они сказали, что в BCBS не участвуют. Далее BCBS присылает нам чек с совершенно смехотворными деньгами
(3) одновременно дантист оформляет бумажки для посылки в Metlife, которые дает нам на руки, чтобы мы послали сами после того, как получим чек от BCBS. Вот в эти-то бумажки и пишется значительно меньшая сумма, чем мы заплатили. По-видимому, сумма равняется negotiated fee.

Создается впечатление, что дантист, участвуя в Metlife, берет с нас большие деньги, чем положено. При
этом Metlife об этом даже не узнает. Единственно, чем я это как-то могу объяснить, это тем, что Metlife оказалась у нас вторичной страховкой. Это их собственная позиция - считать себя вторичными при наличии у человека BCBS.

Подскажите, все ли законно? Стоит ли качать права или смириться? Речь идет о довольно больших суммах (уже в долгах сидим), но врач очень хороший и ссориться с ним тоже не хотелось бы.

[DP]

Это их собственная позиция - считать себя вторичными при наличии у человека BCBS.

этот момент не понятен... почему бы вам не отказаться от зубной компоненты в страховке BCBS ???

например у меня от работы обычная страховка BCBS (Highmark BCBS) и от работы же зубная Metlife... и все в порядке.

[aku-aku]

Ну, мы раньше, честно говоря, даже и не подозревали о наличии в нашей BCBS этой зубной компоненты. Это вдруг внезапно вспыло при первом визите в стоматологу, после того, как мы подписались на Metlife. Подозреваю, что просто так, посреди года от нее уже не отказаться.

Так что получается, что если Metlife - вторичная страховка, то дантист уже себя ведет так, как будто он в ней не участвует? То есть, платим все по полной?

[aku-aku]

Позвонила в Metlife, они говорят, что пофиг, что они вторичные, все равно дантист из списка обязан наши цены признавать. И не имеет право брать с нас больше, чем им отправляет. Ну и что теперь делать?

А мы-то обрадовались, что хорошего врача нашли. Из Вашингтониан.

[Polar Cossack]

А если вы себе пять страховок наберете - он в пять раз больше будет брать? Все должно быть наоборот - он берет со страховки, есои что-то не покрывается - разница с клиента, если не сумеет договориться о скидке. Гнать жулика...

[DP]

Позвонила в Metlife, они говорят, что пофиг, что они вторичные, все равно дантист из списка обязан наши цены признавать. И не имеет право брать с нас больше, чем им отправляет. Ну и что теперь делать?

А мы-то обрадовались, что хорошего врача нашли. Из Вашингтониан.

во первых в страховке есть подразделение занимающееся fraud - написать туда... во вторых у дантистов наверное есть всякие организации на уровне штата типа State Board of Dentistry или State Dental Board - написать туда...

[DP]

Из Вашингтониан.

что такое "Из Вашингтониан." ???

[aku-aku]

что такое "Из Вашингтониан." ???

http://www.washingtonian.com/packages/d ... index.html
Мы там иногда сверяемся по поводу врачей-парикмахеров-ресторанов. До сих пор все нравились.

[DP]

https://fortress.wa.gov/doh/hpqa1/hpqamain.htm

[aku-aku]

Спасибо большое, но мы в MD живем. Я, наверное, вас washingtonian сбила, так это к DC имеет отношение.

[Natsu]

Позвонила в Metlife, они говорят, что пофиг, что они вторичные, все равно дантист из списка обязан наши цены признавать. И не имеет право брать с нас больше, чем им отправляет. Ну и что теперь делать?

У меня такая же ситуация с моим дантистом. Вломил мне полную стоимость. И не хочет никаких скидок давать. Я ему распечатку от страховой фирмы показываю, что вы не должны брать больше. Он говорит что это все мол не так. Говорит ваша работа мне большего стоила, я вам счет из своей лаборатории покажу.
Какое мне дело до его счетов. Моя страховка сказала, что они мне компенсируют, а разницу с него требовать будут сами. Пока ничего не получила, так как только на прошлой недели разборки были.

[aku-aku]

Natsu, у нас с вами, наверное, один и тот же врач. А в страховку он реальные цифры посылал, что вы заплатили, или мухлежные, как в моем случае?

[Lisa]

Как-то странно у вас устроено. Мой дантист сначала шлет счет в страховку (у меня тоже Метлайф), они говорят что услуга покрывается например на 80%, эти 80% они платят напрямую дантисту, остальное плачу я.

[Natsu]

Не знаю, что он в страховку посылал. Ждем-с...

Он меня совсем достал.
Обязан ли он переделывать коронку которые он сам ставил несколько лет назад. Я ему говорю надо переделать. А он -" да конечно сделаем, вот только с этим закончим" (потом с тем) и так уже несколько лет.

[Natsu]

Как-то странно у вас устроено. Мой дантист сначала шлет счет в страховку (у меня тоже Метлайф), они говорят что услуга покрывается например на 80%, эти 80% они платят напрямую дантисту, остальное плачу я.

Мой так и сделал. Предварительная сумма была одна, даже счет мне однажды дал. Так как работа была не сделана, я не стала платить. Когда он закончил, я стала оплачивать, а мне сумму на 30% больше выставил, я тогда давай его спрашивать, чтобы это значило. Он мне долго что-то впуливал, Смысл, что ему его лаборатория счет выше выставила, чем он (и страховка) подразумевали.

[NataliWP]

Обязан ли он переделывать коронку которые он сам ставил несколько лет назад. Я ему говорю надо переделать.

а зачем переделывать, что с ней не так?

[Natsu]

Коронка цветом отличается от остальных зубов и еще видно железо у десны.
Он согласен с моими притензиями, но переделывать не спешить.

У него в офисе везде фото висят, до и после. А зачем халтурить, теперь я ему должна второй раз за те же коронки платить, чего бы мне не хотелось бы совсем. Как мне быть в этом случае.

[Lil'Yul]

Почитайте здесь:
http://forum.privet.com/viewtopic.php?t=113396

[Gerraele]

Небольшой нюанс. Оказалось, что наша первичная зубная страховка - Блю Кросс, которым у нас покрываются походы к другим врачам. Эта страховка практически ничего зубного не покрывает, но приходится сначала все отправлять туда.

Когда доктор отправляет в первый раз claim в вашу первую страховку, очень может быть, что контрактные цены данной страховки, это те, которые докторские. Такое тоже бывает. Это зависит от страховок и планов.

(1) берет с нас полную сумму

Что значит с вас берёт полную сумму? Часть которую вы должны оплачивать независимо от страховки, или сумму, которая включает и вашу часть и страховочную? Если второе, то он что, выплачивает потом страховочную часть обратно?

(2) самостоятельно посылает счет в BCBS на полную уплаченную сумму. При этом изначально они сказали, что в BCBS не участвуют.

Ааа, ну тогда какие ещё вопросы по поводу цен. Конечно доктор будет посылать в первую страховку свои, докторские цены, а во вторую цены 2й страховки, которые меньше, он же с ними в контракте.

Далее BCBS присылает нам чек с совершенно смехотворными деньгами
(3) одновременно дантист оформляет бумажки для посылки в Metlife, которые дает нам на руки, чтобы мы послали сами после того, как получим чек от BCBS. Вот в эти-то бумажки и пишется значительно меньшая сумма, чем мы заплатили. По-видимому, сумма равняется negotiated fee.

Цены должны стоять по контрактным ценам страховки.
Вообще-то в эти бумажки должна вписываться сумма, которую уплатила ваша первая страховка, а не вы сами..., чтобы вторая выплатила соответственно от оплат первой... То есть они доплачивают то, что первая не покрыла, конечно исходя из своего % покрытия.

Создается впечатление, что дантист, участвуя в Metlife, берет с нас большие деньги, чем положено. При
этом Metlife об этом даже не узнает.

Ваш дантист должен с вас брать то, что написано в ваших "explonations of benefits" под названием: порция пациента или "patient's responsibility". Если вы хотите знать об этом более подробно, то можно даже в вашу страховку позвонить и спросить, какая ваша порция...

Единственно, чем я это как-то могу объяснить, это тем, что Metlife оказалась у нас вторичной страховкой. Это их собственная позиция - считать себя вторичными при наличии у человека BCBS.

Первичная это страховка или вторичная, в офисах смотрят сначала на то, кто главный в этой страховке, на кого она оформлена. Если обе оформлены на одного и того же человека, то там какое-то правило, по каким-то датам...
По ценам, это не имеет значения, так как каждая страховка выставляет доктору свои договорные цены, если доктор с ними в контракте, если нет, то докторские цены или другие договорные, но страховки между собой не зависят и их цены тоже никак не пересекаются.
Почему бы вам не задать эти вопросы в офисе доктора тому человеку, который занимается страховками и ценами? Они должны вам объяснить, от куда берутся ваши цены... и как они оплачиваются страховкой...

[aku-aku]

Gerraele, да, вы правы. Сегодня утром вела долгую беседу с супругой доктора, которая там реальный босс и сидит в предбаннике на вахте. Выяснилось следующее.

1. Claim в первую страховку BCBS посылается на полную сумму, поскольку они с ней не работают и, следовательно, выставляют полные свои цены.
2. C Metlife они работают, поэтому им посылают claim c ценами на 30-40% ниже, которые соответствуют ценам провайдеров Metlife.
Вроде все в порядке. При этом
3. Поскольку им влом ждать, пока обе страховки последовательно (а не параллельно) обработают оба claims и что-то оплатят, они сразу берут с нас полную сумму за услуги. Причем сумма эта из пункта 1, а не из пункта 2. Предполагается, что обе наши страховки пришлют чеки с возвратом денег нам на домашний адрес. Все это страшно медленно. Сначала BCBS обрабатывает claim 30 дней и дольше, потом возращают очень небольшую сумму, и дальше мы сами посылаем claim в Metlife c копией бумажек от BCBS.

Вроде бы и это понятно. Проблема только в том, что мы остаемся с переплаченными доктору теми самыми 30-40%, которые нам ни одна страховка не возращает.

Вернет ли нам эти деньги доктор, тоже сильно сомнительно. Даже ту информацию, которую я написала выше, мне пришлось сегодня выбить из тетки-супруги с диким трудом. Поскольку она вдруг начала дико раздражаться, хотя я и старалась вести себя максимально мило и корректно, поскольку врач нам нравится, и ссориться мы не хотим. К тому же она относится к тому многочисленному подвиду людей, у которых между каждой второй фразой имеется колоссальный логический провал, который она сама не чувствует, что делает диалог совершенно бесполезным.

Вроде бы мне в результате удалось из нее выбить признание, что они нам все adjust после того, как придут чеки от BSBC и Metlife. При этом она очень страстно выступала на тему, что ни одна еще страховка не удосужилась прислать ей ни одного чека, и что вы, мол, от меня хотите. Интересно, каких она чеков ждет, если мы уже им все заплатили, и, если какие-то чеки и придут, то нам, а не им?

И во всем остальном она проявляла столь же "глубокое" понимание ситуации.

Вот как-то так. Добавлю еще, что в нашем с супругом случае эти 30-40% разницы составляют несколько тысяч долларов. А мы, недавно купившие дом, живем от зарплаты к зарплате. В результате, на нас уже долг и, соответственно, проценты. Что совершенно не планировалось изначально.

[Gerraele]

3. Поскольку им влом ждать, пока обе страховки последовательно (а не параллельно) обработают оба claims и что-то оплатят

Это не "в лом", просто страховки так работают. 2ая страховка оплатит только тогда, когда увидит, сколько 1ая оплатила, иначе будут ждать до опупения, пока не увидят цифры первой, или с истечением времени вообще закроют дело

они сразу берут с нас полную сумму за услуги. Причем сумма эта из пункта 1, а не из пункта 2. Предполагается, что обе наши страховки пришлют чеки с возвратом денег нам на домашний адрес.

Интересный способ работы у доктора в офисе... Уточните в вашей страховке, действительно ли вам эти чеки придут, на ваше ли имя, или на имя доктора?

Вроде бы и это понятно. Проблема только в том, что мы остаемся с переплаченными доктору теми самыми 30-40%, которые нам ни одна страховка не возращает. .

Сомнительно, что их вам вернут. По логике, доктор имеет право с вас снять сумму, вашу часть оплаты по первой страховке. Собственно, это как раз, в вашем случае, разница между докторскими ценами и ценами метлайф...
Хотя оно как-то забавно получается. Если бы у вас небыло 1й страховки, а только 2я, то вы бы и не платили те 30-40% разницы... Вроде же страховки должны помогать с оплатами Может им как-то намекнуть на это и посмотреть на их реакцию... Ведь вы вообще могли им не давать право использовать вашу первую страховку....

Даже ту информацию, которую я написала выше, мне пришлось сегодня выбить из тетки-супруги с диким трудом. Поскольку она вдруг начала дико раздражаться, .

Это печально... Может вам на будущее всё же поискать другого доктора... Эта информация должна быть доступна, и если она раздражается из за объяснений ...

[dlily9]

Это печально... Может вам на будущее всё же поискать другого доктора... Эта информация должна быть доступна, и если она раздражается из за объяснений ...

Ищите доктора, который сам получает деньги со страховки. Здесь по 2 дентал офиса на каждом углу, и можно найти нормального дантиста. Я проблем с оплатой не имею, но, правда хожу к русским докторам.