POS or PPO coverage (medical insurance)

BoB · Post by **BoB** » 10 Aug 2000 06:59

raskazhite pls, razlichiya PPO i POS mediciskih planov i kakie plusy i minusy v etih planah est.

Thanks

Roman · Post by **Roman** » 10 Aug 2000 21:07

Вкратце:
HMO. Health Maintenance Organization. Внутри сети выбирается лечащий доктор, к которому всегда обращаешься в первую очередь при возникновении проблем со здоровьем. Посещение другихз врачей и госпиталей происходит только по направлению лечащего врача.
-- Как правило HMO - самый дешевый вид страховки.
PPO. Preffered Provider Organization. Можно посещать любого врача внутри сети PPO, можно - вне сети PPO, но посещение врача вне сети в целом дороже, так как компенсируются только те расходы, которые с точки зрения страховой компании являются "разумными".
-- Как правило PPO - самый дорогой вид страховки.
POS. Point Of Service. То же самое, что и HMO, но с возможностью посещать врачей из сети PPO. В последнем случае стоимость копэймента как правило выше, чем в случае чистого PPO.
-- Стоимость POS - нечто среднее между HMO и PPO.

Кроме того, для каждого конкретного плана надо внимательно изучать документы и решать для себя, что на самом деле больше всего подходит.

Скажем так, для человека, который практически все время проводит не в разъездах, я бы посоветовал брать HMO.

------------------
[i:70bc2e9aab]Роман Тумайкин[/i:70bc2e9aab]

BoB · Post by **BoB** » 10 Aug 2000 22:48

POS eto ne variant kogda u vybyraesh sebe odnogo tak nazyvaemogo family doctor kotoromy ty idesh v pri lubom zabolevaniie i posle togo kak on tebya osmatrivaet on uzh dalshe otpravlyat tebya k bolee specefichiskom vracham?
co-payment eto to chto ty plotish iz karmana kogda idesh na lecheniya i chto ne pokryvat srahovka?
a chto znachit kogda pishut deductable applies eto to chto est co-payment v plane?

Lisa · Post by **Lisa** » 10 Aug 2000 23:55

А вот еще такой вопрос. В списке врачей у многих написано referral required. Что это значит?

Roman · Post by **Roman** » 11 Aug 2000 00:22

Как я уже сказал, POS, как и HMO - это когда выбираешь Primary Care Physician (PCP) и дальше ко всем врачам идешь только по его направлению (referral). Только POS позволяет ходить еще и к врачам сети PPO, а также и к врачам вне сети (на менее выгодных условиях).

Насчет deductible - я не совсем уверен, но по-моему это то же самое, что и копеймент.

------------------
[i:2dba1d8a7a]Роман Тумайкин[/i:2dba1d8a7a]

Vladimir-CA · Post by **Vladimir-CA** » 11 Aug 2000 00:26

Lisa

[i:3d5600b96a]referral required[/i:3d5600b96a] означает, что тебя там примут только по направлению твоего основного врача (primary care physician).

bemby · Post by **bemby** » 11 Aug 2000 00:38

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by Roman:
[i:19bff7835d]
Насчет deductible - я не совсем уверен, но по-моему это то же самое, что и копеймент.
[/i:19bff7835d]<HR></BLOCKQUOTE>
Говоря практически,
copayment - это небольшая фиксированная сумма ($5 - $10), которую платишь при каждом визите к врачу.
deductible - это обычно сумма в процентах, которую страховка не покрывает и на которую потом приходит билл.
Но это разделение довольно условно: и то и другое - вычеты с пациента.

Lisa · Post by **Lisa** » 11 Aug 2000 00:39

Я хотела себе выбрать OB/GYN. Неужели для них тоже нужно направление? Почему??

Roman · Post by **Roman** » 11 Aug 2000 00:45

На самом деле - специализация врача может быть абсолютно разной. Просто он как правило работает в (или с) некой мед. организации. Вот туда он всегда выпишет направление к нужному специалисту. И как правило нужно выбирать что-то типа терапевта, педиатра или семейного врача.

bemby · Post by **bemby** » 11 Aug 2000 00:56

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by Lisa:
[i:3f3a13b6ee]Я хотела себе выбрать OB/GYN. Неужели для них тоже нужно направление? Почему??[/i:3f3a13b6ee]<HR></BLOCKQUOTE>
Нужно, нужно!
Идете к своему PCP, он вам дает направление к OB/GYN.
Иногда бывает довольно смешно:
когда мы переехали в CA, моя жена была на 7-м месяце. Идем с ней к PCP и объясняем, что надо к OB. Она (PCP) говорит - сейчас будем делать тест на беременность. [img:3f3a13b6ee]http://www.privet.com/ubb/smile.gif[/img:3f3a13b6ee]
Вообще американская медицина - сплошной анекдот. Грустный.

NatashaW · Post by **NatashaW** » 11 Aug 2000 02:03

Deductibles - обычно на них есть лимит, например 200 дол. на человека в год или 1000 дол. на семью. Это значит, что после достижению этой суммы, пациент перестает платить. Если есть возможность выбирать и с деньгами не очень туго - я бы выбрала PPO однозначно. Не надо никаких referral, идешь к тому врачу к какому считаешь нужным. Мы пользуемся UnitedHealthCare PPO и за все годы был один единственный раз, когда врач, которого нам порекомендовали не был "в сети". Как правило, большинство врачей в районе Сиетла принимает этот план. Думаю, что перед тем как делать окончательный выбор, стоит узнать о наиболее распространенном плане в вашем городе.

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by bemby:
[i:8cca8a6b42] Вообще американская медицина - сплошной анекдот. Грустный.[/i:8cca8a6b42]<HR></BLOCKQUOTE>

Давайте добавим, к последнему предложению ИМХО [img:8cca8a6b42]http://www.privet.com/ubb/smile.gif[/img:8cca8a6b42]

Lisa · Post by **Lisa** » 11 Aug 2000 02:11

Нету у меня PCP. То есть можно пойти к любому врачу и попросить у него направление? Или нужно чтобы он согласился что мне к этому врачу действительно нужно?
И еще вопрос. Если выдается направление, то к какому-то конкретному врачу или просто любому нужной специализации?

Lisa · Post by **Lisa** » 11 Aug 2000 02:13

Да, страховка у меня PPO, Aetna. Так нужно referrals или нет??

bemby · Post by **bemby** » 11 Aug 2000 02:16

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by Lisa:
[i:f19bad7d59]Нету у меня PCP. То есть можно пойти к любому врачу и попросить у него направление? Или нужно чтобы он согласился что мне к этому врачу действительно нужно?
И еще вопрос. Если выдается направление, то к какому-то конкретному врачу или просто любому нужной специализации?[/i:f19bad7d59]<HR></BLOCKQUOTE>
1. Если нет PCP - значит надо его выбрать из тех, что поддерживаются страховкой (список обычно в книге такой, в толстой или на их сайте есть). PCP должен быть general practice, не специалист.
2. Направление (referral) дается к вполне конкретному врачу. Обычно врачи здесь работают небольшими группками по 2-4 чел., разделяя один оффис. Тогда вас может принять другой врач их этой бригады.

bemby · Post by **bemby** » 11 Aug 2000 02:17

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by Lisa:
[i:5dc082bdde]Да, страховка у меня PPO, Aetna. Так нужно referrals или нет??[/i:5dc082bdde]<HR></BLOCKQUOTE>
Нет, не нужно. Идите к любому врачу из вашей книжки.

NatashaW · Post by **NatashaW** » 11 Aug 2000 02:18

Lisa, какой у Вас вид иншуранса? Если HMO, то Вам прежде всего надо выбрать PCP. Выбирайте аккуратно, так как от него будет зависеть куда Вам дадут направление. PCP даст Вам направление (referral) к нужному Вам специалисту (вклычая OB/GYN). Как правило он Вам предложит нескольких на выбор и Вы с ним вместе выберете, referral дается к конкретному врачу. Если же у Вас PPO то идти можно к кому угодно в Вашей network without referral, но лучше предварительно позвонить и убедиться, что они Вашу страховку принимают.

Lisa · Post by **Lisa** » 11 Aug 2000 02:30

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by bemby:

2. Направление (referral) дается к вполне конкретному врачу. Обычно врачи здесь работают небольшими группками по 2-4 чел., разделяя один оффис. Тогда вас может принять другой врач их этой бригады.
[/I]<HR></BLOCKQUOTE>

А если я хочу сама выбрать врача?
В общем, ситуация такая. PCP у меня нет, поскольку необходимости не было. Но решила для профилактики найти OB. В виду отсутствия каких бы то ни было рекомендаций я обзавелась книжкой в которой приводится список лучших (по мнению авторов конечно) врачей различный направлений в моем neigborhood. В описании каждого врача стоит какие основные планы принимаются, берутся ли новые пациенты, образование этого врача и всякая другая инфа и нужно ли к нему referral. Так вот, у большинства стоит этот самый referral required. Как его получить если PCP дает направление к кому хочет он, а не к кому хочу я?

Vladimir-CA · Post by **Vladimir-CA** » 11 Aug 2000 02:39

Lisa

Если у Вас PPO, и врач, к которому Вы хотите попасть, входит в сеть этого PPO, Вы имеете право настаивать на том, чтобы PCP направил Вас именно к этому врачу. Более того, refferal required обычно относится к больным, у кого HMO или POS. Посмотрите брошюру Вашего PPO, есть ли там требование обязательного refferal к специалистам. Скорее всего, такого требования там не будет. Тогда спокойно звоните в офис врача, выясните, принимает ли он Вашу страховку. Если да - записывайтесь и идите к нему на приём. Чтобы не было уж совсем не было никаких сомнений, позвоните в customer service страховки, и убедитесь, что услуги этого врача они оплатят.

bemby · Post by **bemby** » 11 Aug 2000 09:18

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by BoB:
[i:d7b383d5e4]provider GUARDIAN[/i:d7b383d5e4]<HR></BLOCKQUOTE>
У меня была зубная страховка Guardian раньше (PP0). Впечатленя самые печальные - НУ ОЧЕНЬ неохотно платят. Врачу приходилось вести с ними ожесточенную переписку чтобы они заплатили за простую глубокую чистку.

IrinaM · Post by **IrinaM** » 11 Aug 2000 16:25

Lisa, Вам нужно позвонить в customer service Вашей страховой компании и спросить, нужно ли Вам получать направление для того, чтобы пойти к ob/gyn. Дело в том, что я не уверена, где живете Вы, но в Калифорнии недавно было принято решение, согласно которому женщина может выбрать и посещать ob/gyn совершенно самостоятельно, без направления PCP даже если у нее HMO план. Как правило, PPO страховка не требует никакого направления для посещения специалистов, однако же, в любом случае я бы очень советовала позвонить: 1) в страховую компанию и 2)в офис врача, т.к. медицинское страхование - одна из самых запутанных вещей, с которыми мне пока здесь приходилось сталкиваться.

Вов:
---- a chto takoe OB/GYN?

Ответ дурацкий, но смешной: Вы не хотите этого знать.

Ответ нормальный: obstetrician/gynecologist - т.е. врач, который (как ob) наблюдает за женщиной в процессе беременности и принимает роды, а также (как gyn)"наблюдает" и лечит женщин, в данный момент не беременных и не рожающих.

NatashaW · Post by **NatashaW** » 11 Aug 2000 16:59

BoB, я не знаю, если в случае медикал+дентал deductible высчитываются вместе или отдельно. Это зависит от страховки и надо читать, что написано в буклете или позвонить и спросить customer service.

Если сравнивать POS и PPO, то POS обычно обходится дешевле, если в-основном посещать "своего" врача, но PPO имеет смысл для большей свободы выбора. POS у меня лично никогда не было, так что я могу сравнивать на личном опыте только HMO and PPO. Я не очень поняла, что значит "pravdo vpysyvaut
semiprivate". Если я помню правильно, у Вас на работе должен быть человек, который занимается всеми делами связанными с мед. страховками. Лучше всего к нему обратиться и задать все вопросы по сравнению страховок, предложенных у Вас на работе, он должен именно это все знать. Очень трудно советовать "на расстоянии", т.к. все страховки слегка отличаются и надо читать внимательно "мелкий шрифт".

BoB · Post by **BoB** » 11 Aug 2000 20:06

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by Lisa:
[i:084cc7e829]Я хотела себе выбрать OB/GYN. Неужели для них тоже нужно направление? Почему??[/i:084cc7e829]<HR></BLOCKQUOTE>

a chto takoe OB/GYN?

BoB · Post by **BoB** » 11 Aug 2000 20:56

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>Originally posted by NatashaW:
[I]Deductibles - обычно на них есть лимит, например 200 дол. на человека в год или 1000 дол. на семью. Это значит, что после достижению этой суммы, пациент перестает платить.
<HR></BLOCKQUOTE>

toest esli strahovka complexnaya i medical i dental to esli summarnoe chislo vyplat out-of-pocket po vsem vidam lecheniy dostigaet deductible cap to posle etogo zavse ostalniye vidy lecheniya platit strahovaya kompnaiya, right?

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>
Если есть возможность выбирать и с деньгами не очень туго - я бы выбрала PPO однозначно. Не надо никаких referral, идешь к тому врачу к какому считаешь нужным. Мы пользуемся UnitedHealthCare PPO и за все годы был один единственный раз, когда врач, которого нам порекомендовали не был "в сети". Как правило, большинство врачей в районе Сиетла принимает этот план. Думаю, что перед тем как делать окончательный выбор, стоит узнать о наиболее распространенном плане в вашем городе.
<HR></BLOCKQUOTE>

da vot reshau uzhe mecyac kakoi vybrat za oba plana vse platit moi employer, provider
GUARDIAN. vot po neopytnosti ne mogu nikak reshit po prospektam poluchatesya deshevle POS tam esti paru encounter fee a dalshe 100% pokryvaet insurance, pravdo vpysyvaut
semiprivate,100% neponyatno chto eto oznachet. hotya na PPO pochti na vse lecheniya - 80%-90%
deductible applies.

Alice · Post by **Alice** » 11 Aug 2000 23:20

POS - это гибрид HMO + PPO. НMO - дешевле, фиксированная доплата за приём (10-25$, сам выбираешь PCP, далее по его направлениям), а в PPO - процент от услуги (20% и более, но есть выбор, можешь идти к любым врачам из списка РРО). Минус: в PPO не все услуги покрываются , поэтому расходы будут большими в случае серьёзных заболеваний, родов, надо внимательно прочитать, что и как страховка оплачивает, а что - нет. Всё зависит от финансов и ситуации со здоровьем.

NatashaW · Post by **NatashaW** » 12 Aug 2000 00:23

<BLOCKQUOTE>quote:<HR>[i:ee343c9f55]
НMO - дешевле, фиксированная доплата за приём (10-25$, сам выбираешь PCP, далее по его направлениям), а в PPO - процент от услуги (20% и более, но есть выбор, можешь идти
к любым врачам из списка РРО) <HR></BLOCKQUOTE>[/i:ee343c9f55]

Это тоже не всегда так. У меня PPO, но за визит к врачу я плачу всегда 10 долларов, а не процент. Что касается серьезных заболеваний и родов, то это тоже не совсем так. Как только deductables достигают потолка, все остальное оплачивается полностью страховкой, так что расходы растут только до определенной суммы. Все страховки разные, детали могут быть существенными, читайте внимательно fine print [img:ee343c9f55]http://www.privet.com/ubb/smile.gif[/img:ee343c9f55]