Вопрос про коронки и страховки (дололнено)

-me- · Post by **-me-** » 09 Jan 2008 22:05

Получил estimate, хотел бы понять для себя пару вещей.
#30 - 279 Crown full cast - $245
#30 - 199 Crown upgrade - $326 (не покрывается ни одной из моих двух страховок)

то же самое на #31

Насколько Crown upgrade необходим в таких случаях. Смущает то, что дешевле будет еще раз поставить Crown full cast, чем сделать upgrade.

собственно еще вопрос появился. У меня своя купленная HMO и вторая страховка - PPO от работодателя. Dental office поставил PPO как первичную и HMO в качестве второй. Чем больше смотрю treatment plan тем больше не понимаю - суммы которые я плачу out-of-pocket точно совпадают с деньгами прописанными в benefit list от HMO. И параллельно офис чаржит PPO. Т.е. если бы я не показал PPO, то сумма в treatment plan для меня не изменилась бы. Иными словами, PPO в данном случае для меня не работает.

Есть ли разница, какая страховка стоит первой, какая - второй?

И еще раз спасибо

-me- · Post by **-me-** » 10 Jan 2008 04:41

Я правильно понимаю, что моя ситуация настолько уникальна, что никто и никогда с ней не сталкивался? :pain1:

DoctorEugene · Post by **DoctorEugene** » 10 Jan 2008 08:02

-me- wrote:Насколько Crown upgrade необходим в таких случаях.

Литая коронка - это обычная коронка цвета нержавеющей стали. Конечно, можно поставить и её, но хотите ли Вы, чтобы на зубе блестел металл? Даже не золото, а просто металл... К тому же, золото намного лучше прилегает к зубу, чем просто металл. Коронка будет дольше служить, при одиннаковом технологическом процессе, конечно...

Dental office поставил PPO как первичную и HMO в качестве второй. Чем больше смотрю treatment plan тем больше не понимаю - суммы которые я плачу out-of-pocket точно совпадают с деньгами прописанными в benefit list от HMO. И параллельно офис чаржит PPO. Т.е. если бы я не показал PPO, то сумма в treatment plan для меня не изменилась бы. Иными словами, PPO в данном случае для меня не работает.

РРО сработает тогда, когда Вы столкнётесь с процедурами, которые не покрываются НМО. Разница может быть ощутимой.

Есть ли разница, какая страховка стоит первой, какая - второй?

Есть, но для Вас это сейчас не имеет значения. Первичность и вторичность страховки определяется по дате активации.

-me- · Post by **-me-** » 10 Jan 2008 08:13

Спасибо за ответ!

DoctorEugene wrote:Литая коронка - это обычная коронка цвета нержавеющей стали. Конечно, можно поставить и её, но хотите ли Вы, чтобы на зубе блестел металл? Даже не золото, а просто металл... К тому же, золото намного лучше прилегает к зубу, чем просто металл. Коронка будет дольше служить, при одиннаковом технологическом процессе, конечно...

понятно, спасибо.

DoctorEugene wrote:РРО сработает тогда, когда Вы столкнётесь с процедурами, которые не покрываются НМО. Разница может быть ощутимой.

Я тоже так полагал, но в моем случае HMO покрывает больше, чем PPO (вот такая вот дурацкая PPO от работодателя - на молярах только амальгама, коронки - только базовый металл без porcelain и уж подавно без noble metal). И все равно, dental office чаржит PPO в первую очередь, а мой copay по PPO удивительным образом подгоняется под copay по HMO. Странно это.

DoctorEugene wrote:Есть, но для Вас это сейчас не имеет значения. Первичность и вторичность страховки определяется по дате активации.

HMO oт Safeguard была активирована первой, а через месяц PPO от Aetna.

В моем понимании (вполне возможно, что неправильном) это выглядело как
HMO - основная. По ней я должен платить copay, который в свою очередь попадает под действие второй страховки - PPO (~50%) в результате чего я плачу половину HMO copay, а PPO - вторую (после вычета deductible разумеется) и в пределах максимального годового покрытия.
Я сильно заблуждался?

Я конечно завтра позвоню в Aetna, но есть подозрение что добиться ответа на этот вопрос от их CS будет сложно.

DoctorEugene · Post by **DoctorEugene** » 10 Jan 2008 08:29

-me- wrote:мой copay по PPO удивительным образом подгоняется под copay по HMO. Странно это.

Это не удивительно. Оффис обязан поступать именно так. Они не имеют права взять с Вас больше, чем написано в НМО. Это при условии, что РРО - первичная страховка.

HMO oт Safeguard была активирована первой, а через месяц PPO от Aetna.

Тут нужно вдаваться в детали...

В моем понимании (вполне возможно, что неправильном) это выглядело как
HMO - основная. По ней я должен платить copay, который в свою очередь попадает под действие второй страховки - PPO (~50%) в результате чего я плачу половину HMO copay, а PPO - вторую (после вычета deductible разумеется) и в пределах максимального годового покрытия.
Я сильно заблуждался?

Ага, если НМО первична, то так и получится.

-me- · Post by **-me-** » 10 Jan 2008 08:35

DoctorEugene wrote:

HMO oт Safeguard была активирована первой, а через месяц PPO от Aetna.

Тут нужно вдаваться в детали...

была Aetna Dental HMO (DMO) от работодателя. Я купил себе индивидуальную Dental HMO от Safeguard, которая начала действовать с начала октября. С 1-го ноября я на работе перешел на Aetna Dental PPO.
Насколько я понял законы штата Калифорния, индивидуальная страховка в данной ситуации первична, я таким образом и заполнил форму. Однако dental office поменял их местами поскольку (sic!) мне так будет выгоднее.

DoctorEugene wrote:Ага, если НМО первична, то так и получится.

Значит завтра позвоню и попрошу пересчитать. Или убрать PPO из плана - в зависимости от направленности разговора.

Я правильно понимаю, что золото + белый порселайн для коронки за $326 - это приемлимая цена?

Большое спасибо за ответ! Очень признателен!

-me- · Post by **-me-** » 10 Jan 2008 18:08

Итак, bottom line (внесу свою лепту в сокровищницу знаний). Закона нет - полная анархия. Страховки сами определяют свои правила по внутренним полиси.
Полиси Aetna - страховка от работодателя всегда primary за исключением ситуаций, когда другая страховая компания признает свою приоритетность
Полиси Safeguard - приоритетность определяется по дате начала действия страховки.

Вот... Может кому пригодится.

aumrdoc · Post by **aumrdoc** » 10 Jan 2008 20:08

DoctorEugene wrote:
-me- wrote:мой copay по PPO удивительным образом подгоняется под copay по HMO. Странно это.

Это не удивительно. Оффис обязан поступать именно так. Они не имеют права взять с Вас больше, чем написано в НМО. Это при условии, что РРО - первичная страховка.

HMO oт Safeguard была активирована первой, а через месяц PPO от Aetna.

Тут нужно вдаваться в детали...

В моем понимании (вполне возможно, что неправильном) это выглядело как
HMO - основная. По ней я должен платить copay, который в свою очередь попадает под действие второй страховки - PPO (~50%) в результате чего я плачу половину HMO copay, а PPO - вторую (после вычета deductible разумеется) и в пределах максимального годового покрытия.
Я сильно заблуждался?

Ага, если НМО первична, то так и получится.

А у меня discount dental plan и PPO. Лечился в двух разных оффисах. Разрешили использовать только одну из етих страховок по выбору, в то время как я думал что PPO примет discount plan price чтобы уменшить co-pay. не получилось...

-me- · Post by **-me-** » 10 Jan 2008 20:15

aumrdoc wrote:А у меня discount dental plan и PPO. Лечился в двух разных оффисах. Разрешили использовать только одну из етих страховок по выбору, в то время как я думал что PPO примет discount plan price чтобы уменшить co-pay. не получилось...

офис разрешил или провайдер PPO? Последним как раз интереснее быть "вторичными", чтобы платить меньше.

-me- · Post by **-me-** » 11 Jan 2008 06:39

Продолжаю разбираться со страховками. Чем дальше в лес, тем чудесатее и чудесатее.
Пусть есть коронка full cast metal, gold upgrade, porcelain upgrade с установкой, стоимостью $1000. Copay для HMO (только для металлической основы) - $245, PPO покрывает 50% за тот же металл. Usual customary fee за металл - $600

Для PPO в качестве первой и HMO в качестве второй получаем
PPO платит дентал офису - 50% от 600 = $300
поскольку есть ограничение по HMO, то с меня еще $245.
Следующая строка - upgrade. В ней - $1000 - $300 - $245 = $455 Upgrade страховками не покрывается
Итого со страховки $300, с меня $700

Меняем страховки местами - сначала HMO, после PPO

Итак согласно HMO, цена металлической коронки - $245. Из них половину платит PPO ($122.50) половину - я ($122.50)
Следующая строка - upgrade. В ней $1000-$122.50-$122.50 = $755 (все с меня)
Итого - $122.50 платит страховка, $877.50 - я.

Вот такая арифметика. Сегодня долго висел на телефоне с дентал офисом, в итоге они раскололись про вышеописанный алгоритм. Получается, что дешевле придти просто с PPO в любой офис, чем с HMO/PPO к primary dentist. Неужели все это так, или меня загрузили по полной?

aumrdoc · Post by **aumrdoc** » 11 Jan 2008 07:45

-me- wrote:
aumrdoc wrote:А у меня discount dental plan и PPO. Лечился в двух разных оффисах. Разрешили использовать только одну из етих страховок по выбору, в то время как я думал что PPO примет discount plan price чтобы уменшить co-pay. не получилось...
офис разрешил или провайдер PPO? Последним как раз интереснее быть "вторичными", чтобы платить меньше.

Офис не разрешил.

-me- · Post by **-me-** » 11 Jan 2008 07:49

aumrdoc wrote:
-me- wrote:
aumrdoc wrote:А у меня discount dental plan и PPO. Лечился в двух разных оффисах. Разрешили использовать только одну из етих страховок по выбору, в то время как я думал что PPO примет discount plan price чтобы уменшить co-pay. не получилось...
офис разрешил или провайдер PPO? Последним как раз интереснее быть "вторичными", чтобы платить меньше.

Офис не разрешил.

Есть такой термин - coordination of benefits. Попробуйте позвонить в кастомер - сервис к обоим и узнать их полиси.