http://www.mak.ru/russian/investigation ... report.pdf
Джентльмены, я в шоке. Я знал, что все хреново, но чтобы до такой степени...
Несколько цитат из документа (чуть сокращенных для экономии места).
Вот так они взлетали:
Фактически экипаж не выполнил ни одного элемента, из предписанных SOP. Увеличение режима работы двигателей было выполнено за 55 градусов до выхода на осевую линию ВПП, при этом РУДы были синхронно установлены в положение 27 градусов за примерно 2 секунды, что привело к выходу двигателей на режим 70.5 % (левый) и 84% (правый) по N1 (в течение 17 секунд). Вероятно в этот же момент прошла передача управления от КВС ко второму пилоту. После выхода двигателей на указанные режимы, в течение 20 секунд, параметры работы двигателей никто из пилотов не контролировал, а самолет продолжал разбег до скорости примерно 90 узлов. После достижения данной скорости, наиболее вероятно вторым пилотом, была нажата кнопка TO/GA. Однако, так как в момент нажатия кнопки была превышена скорость 84 узла, на которой автомат тяги переходит в режим THR HOLD (автомат тяги отсоединяется от проводки управления РУД), перемещения РУД на взлетный режим не произошло. Только при достижении скорости примерно 120 узлов один из пилотов, наиболее вероятно КВС, предпринял меры по установлению взлетного режима работы двигателей и выравниванию их оборотов. Из-за наличия "вилки" установить расчетный взлетный режим обоим двигателям (около 88 %) удалось только по достижении скорости 166 узлов, уже после отрыва самолета от ВПП.
Вот так подходили:
Анализ переговоров показал, что экипаж, особенно второй пилот, испытывал очевидные трудности при ручном программировании маршрута подхода и вводе данных с использованием CDU. На этом этапе, второй пилот, не имея достаточного опыта в оперировании величинами, выраженными в милях и узлах, пытался рассчитать начало снижения, используя привычную для себя размерность в километрах.
Занятый программированием FMC, экипаж подготовку к снижению не закончил, предпосадочную подготовку не проводил, контрольную карту "Перед снижением" не выполнял. Режимы полета одним из пилотов изменялись без предварительной информации другому члену экипажа, фактическое изменение режимов полета, отображаемое на FMA, не озвучивалось
В дальнейшем, КВС также постоянно путал эшелоны, частоты и свой позывной. Инструментальный анализ речи КВС показал, что, по крайней мере в течение последних 30 минут полета, у него наблюдался высокий уровень психо-эмоционального напряжения, который на 40-70 % превышал нормальный рабочий уровень. Наиболее вероятными причинами повышенного психо-эмоционального напряжения КВС явились наличие алкоголя в его организме и/или накопленная усталость, а, скорее всего, комбинация этих факторов.
Необходимо также отметить, что речь членов экипажа изобиловала нецензурными выражениями с крайне резкими необоснованными отзывами в адрес бортпроводников и службы УВД аэропорта, а также пространными рассуждениями, не связанными напрямую с решением текущих задач
Судя по внутрикабинным переговорам, указание диспетчера следовать по схеме 4Б привело в замешательство второго пилота, так как, наиболее вероятно, он готовился к заходу по схеме Менделеево - 4 Альфа, что подтверждается его оговоркой при выдаче квитанции. Дополнительная предпосадочная подготовка после смены маршрута прибытия экипажем не проводилась
Указание диспетчера о следовании на привод вызвала крайне раздраженную реакцию внутри экипажа, особенно у КВС, что подтверждается инструментальным анализом речи
После выхода на эшелон 2700 метров, режим работы автопилота в продольном канале сменился на ALT HLD. С этого момента и до момента начала снижения на эшелон 2100, в 22.58, наблюдались синусоидальные колебания по оборотам двигателей (диапазон 6%), сопровождаемые покачиванием штурвала (диапазон около 4°) и перемещением РУД (диапазон 1°), на что экипаж, судя по переговорам, внимания не обращал.
К этому моменту ошибка в определении текущего местоположения самолета бортовым компьютером (FMC) достигла величины более 4.5 км. Отличие фактической траектории полета ВС от наблюдаемой экипажем свидетельствует о том, что АРК для контроля своего местоположения экипажем не использовался, частота дальнего привода PX, наиболее вероятно, не настраивалась.
В период времени 22:57 – 22:57:20 экипаж интенсивно обсуждает направление следующего разворота, причем КВС уверен, что разворот будет влево, тогда как второй пилот – что вправо.
В ходе всего дальнейшего полета РУДы вручную перемещались синхронно, и никто из пилотов не контролировал работу двигателей по оборотам N1. Попытки выравнивания оборотов N1 экипаж не предпринимал.
Далее последовала фраза второго пилота: "Нцв, а чего он не снижается то, нцв, heading selectы нажал". КВС в раздраженной форме объяснил второму пилоту, что режим heading select не имеет отношения к снижению, что надо ставить режим LVL CHG. На самом деле, режим LVL CHG был активирован уже давно
Давление аэродрома было установлено на высотомере только у второго пилота. КВС давление аэродрома на своем высотомере не установил.
Вот так заходили и садились:
Второй пилот дал команду на выпуск закрылков в положение 30°. КВС не воспринял этой команды, так как был в это время занят переговорами с диспетчером Подхода, который перевел его на связь с диспетчером Старта. Второй пилот еще дважды повторил команду, прежде чем она была выполнена. После третьего обращения, командир, находясь в высокой степени напряжения, попросил, чтобы второй пилот всё делал сам: выпускал закрылки, устанавливал на МСР скорость и управлял тягой.
Не парируя возникший кабрирующий момент и не замечая увеличение и рост высоты, второй пилот второй раз допускает снижение скорости до 110 узлов , что меньше Vref на 20 узлов. Дальнейшее снижение скорости было предотвращено работой системы Speed trim system, отклонившей стабилизатор на пикирование
Он дважды несоразмерно, резко отклонил штурвал вправо, что привело к созданию правого крена сначала 17°, а затем и 50°, со срабатыванием звуковой сигнализации большого крена "Bank angle". После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А! Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул самолет в горизонтальный полет. Однако, при этом самолет вновь был переведен в набор высоты (тангаж 15°-16°), который никем из пилотов замечен не был.
В течение примерно 25 секунд, положение РУД не изменялось, штурвал по крену и тангажу практически не отклонялся, то есть самолетом, по сути, никто не управлял. Как уже отмечалось выше КВС был непрерывно занят переговорами с диспетчером, а второй пилот, по всей видимости, полностью утратил контроль над ситуацией.
После того как величина левого крена достигла 30°, а скорость в очередной раз была меньше Vref, второй пилот попросил командира взять управление ("...возьми, а возьми, возьми..!"), очевидно понимая, что он сам не справляется с управлением самолетом. Однако и КВС к этому моменту также не был готов взять управление:"Да, что "возьми", нцв, я ж тоже не могу!" Тем не менее, спустя секунду, резким движением штурвала влево КВС увеличивает крен с 30° до 76°. Второй пилот немедленно среагировал на ошибочные действия командира: "Наоборот, в другую сторону!" и, скорее всего, в очередной раз помог КВС вывести самолет из глубокого крена.
В 23:09:14 он совершает критическую ошибку - резко отклоняет штурвал влево, практически до упора. Самолет выполняет практически "бочку" с резким увеличением отрицательного тангажа до 65°. Из такого положения, не имея достаточного запаса высоты, вывести самолет было невозможно.
Прямая речь (нцв - нецензурное выражение):
"Куда он поехал нцв? Не понял, куда поехал –то?"
"…где эта кнопка нцв".
"...возьми, а возьми, возьми..!"
"Да, что "возьми", нцв, я ж тоже не могу!"
"нцв, ...что мы делаем-то?!..."
ИМХО, дальше ехать некуда. Это Россия или уже Африка?
