Сходил в ER...

[Uzito]

Возникла на праздниках проблема медицинского характера. Urgent Care у меня страховкой не покрывается, семейного врача нет, пошел в ER.
Посмотрел там меня доктор, выписал антибиотик. Я занёс в кассу $100 копей.
Теперь пришли счета
RWJUH medical association, emergency services CPT 99283 - $315
RWJUH ER, emergency services CPT 99283 - $3292

Первый счёт от доктора страховка оплатила, а счёт от госпиталя оплачивать не хочет. Как с ними бороться, чего делать?

[Stoic]

А чем мотивирует отказ оплачивать ?

[Uzito]

А чем мотивирует отказ оплачивать ?

Вот так:
Aetna covers emergency treatment when the member has a medical condition that causes sudden symptoms that are severe enough that a person with an average knowledge of health and medicine could reasonably expect that not receiving immediate medical attention would put his or her health at serious risk. After a review of the clinical documentation submitted, a Medical Director has determined that the emergency room services received do not meet these criteria.

Наверное стоит подать апелляцию, так как конечный диагноз по закону не должен оказывать влияние на решение об оплате, если я считал что проблема серьезная и угрожает здоровью.

[inock]

А чем мотивирует отказ оплачивать ?

Вот так:
Аетна цоверс емергенцы треатмент шхен тхе мембер хас а медицал цондитион тхат цаусес судден сымптомс тхат аре севере еноугх тхат а персон шитх ан авераге кношледге оф хеалтх анд медицине цоулд реасонаблы ехпецт тхат нот рецеивинг иммедиате медицал аттентион шоулд пут хис ор хер хеалтх ат сериоус риск. Афтер а ревиеш оф тхе цлиницал доцументатион субмиттед, а Медицал Дирецтор хас детерминед тхат тхе емергенцы роом сервицес рецеивед до нот меет тхесе цритериа.

Наверное стоит подать апелляцию, так как конечный диагноз по закону не должен оказывать влияние на решение об оплате, если я считал что проблема серьезная и угрожает здоровью.

Согласен, Плюс жаловаться в бюро по надзору за страховками. Иначе боль в срдце котораы может быть инфарктом, а окажется невралгией оплачивать по-такому принципу тоже не будут.

[Stoic]

....
Наверное стоит подать апелляцию, так как конечный диагноз по закону не должен оказывать влияние на решение об оплате, если я считал что проблема серьезная и угрожает здоровью.

Я все понял. Апеляцию подавать не стоит. Точнее подать ее можно, однако будет напрасной тратой времени.
Ваша страховка не покрывает НЕ <life threaten> ситуации. Определяет их не пациент, а доктор, который вас принимал в <ER>.

Если не хочется платить самому, то нужно связаться как-то с доктором, и попросить его исправить код, и перефайлить, тогда оплатят.

[Uzito]

Я все понял. Апеляцию подавать не стоит. Точнее подать ее можно, однако будет напрасной тратой времени.
Ваша страховка не покрывает НЕ <life threaten> ситуации. Определяет их не пациент, а доктор, который вас принимал в <ER>.

Вы ошибаетесь. По закону я решаю угрожает ли ситуация моей жизни и здровью.

Если не хочется платить самому, то нужно связаться как-то с доктором, и попросить его исправить код, и перефайлить, тогда оплатят.

Я же сказал - доктора, который меня осматривал в ER, оплатили. Не хотят платить за услуги госпиталя.

[thinker]

Если не хочется платить самому, то нужно связаться как-то с доктором, и попросить его исправить код,

А почему он будет исправлять? Не называется ли это fraud?

[thinker]

По закону я решаю угрожает ли ситуация моей жизни и здровью.

о каком законе идет речь? Ссылка есть?

[Stoic]

Я все понял. Апеляцию подавать не стоит. Точнее подать ее можно, однако будет напрасной тратой времени.
Ваша страховка не покрывает НЕ <life threaten> ситуации. Определяет их не пациент, а доктор, который вас принимал в <ER>.

Вы ошибаетесь. По закону я решаю угрожает ли ситуация моей жизни и здровью.

Если не хочется платить самому, то нужно связаться как-то с доктором, и попросить его исправить код, и перефайлить, тогда оплатят.

Я же сказал - доктора, который меня осматривал в ЕР, оплатили. Не хотят платить за услуги госпиталя.

К сожалению аджастер в вашей медстраховке работает с кодами, которые выставляет доктор.
Вы не посылаете в страховку от себя ничего, за вас это сделало <ER>. В общем надо исправить "clinical documentation submitted"
Другой вопрос как это сделать, и кто такой "a person with an average knowledge of health and medicine", что-то мне подсказывает, что он не пациент.

[Stoic]

Если не хочется платить самому, то нужно связаться как-то с доктором, и попросить его исправить код,

А почему он будет исправлять? Не называется ли это фрауд?

Не не заывается. Десятки раз так делалось, с перефайлением, не конкретно с <ER>

[thinker]

Не не заывается. Десятки раз так делалось, с перефайлением, не конкретно с <ER>

На каком основании доктор будет менять код? На основании, что он сделал ошибку и вы уличили его в некомпетентности и поправили? Или потому что пациент не хочет платить? Или что-то другое?

[Stoic]

Не не заывается. Десятки раз так делалось, с перефайлением, не конкретно с <ER>

На каком основании доктор будет менять код? На основании, что он сделал ошибку и вы уличили его в некомпетентности и поправили? Или потому что пациент не хочет платить? Или что-то другое?

Или что-то другое ... Пациент что-то <life threaten> упомянул доктору, или медсестре, а в клиникал рекордс это забыли записать.

[Uzito]

По закону я решаю угрожает ли ситуация моей жизни и здровью.

о каком законе идет речь? Ссылка есть?

Prudent Layperson Standard/Law

Я собственно не согласен с этим пунктом отказа:
After a review of the clinical documentation submitted, a Medical Director has determined that the emergency room services received do not meet these criteria.

[thinker]

Пациент что-то <life threaten> упомянул доктору, или медсестре, а в клиникал рекордс это забыли записать.

Пациент может говорить всё что хочет, и возможно, что это будет внесено в рекордс, однако <life threaten conditions> определяет только доктор. Разве не так?

[Stoic]

Пациент что-то <life threaten> упомянул доктору, или медсестре, а в клиникал рекордс это забыли записать.

Пациент может говорить всё что хочет, и возможно, что это будет внесено в рекордс, однако <life threaten conditions> определяет только доктор. Разве не так?

Определяет, и проставляет соответствующий код, характеризующий состояние пациента.
Спорить не буду, может в его случае страховки, пациент определяет есть угроза жизни или нет.

[Lolla]

Возникла на праздниках проблема медицинского характера. Urgent Care у меня страховкой не покрывается, семейного врача нет, пошел в ER.
Посмотрел там меня доктор, выписал антибиотик. Я занёс в кассу $100 копей.
Теперь пришли счета
RWJUH medical association, emergency services CPT 99283 - $315
RWJUH ER, emergency services CPT 99283 - $3292

Первый счёт от доктора страховка оплатила, а счёт от госпиталя оплачивать не хочет. Как с ними бороться, чего делать?

ерунда какае-та, подавайте апеляцию и заодно поинтересуйтесь что нужно было делать в вашем случае на праздники. Можете упомянуть что очереди чтобы попасть на осмотр к врачу в первый раз тянутся месяцами и никого не волнует что вам надо срочно.... Идиотизм какой-то просто. Из серии как у нас было - госпиталь в сети, а вот все врачи что в ER работают - нет и вообще никакие страховки не принимают.... Нам повезло что есть закон, защищающий нас (НМО владельцев), то есть нам все оплатили (надеюсь, но других счетов не приходило)

[Moskit]

Пациент что-то <life threaten> упомянул доктору, или медсестре, а в клиникал рекордс это забыли записать.

Пациент может говорить всё что хочет, и возможно, что это будет внесено в рекордс, однако <life threaten conditions> определяет только доктор. Разве не так?

Ну, так доктор-то определяет это уже после того, как пациент обратился в больницу, нет?
А причиной обращения в больницу, как раз таки и стало впечатление пациента, что у него опасная для его жизни ситуация: when the member has a medical condition that causes sudden symptoms that are severe enough that a person with an average knowledge of health and medicine could reasonably expect that not receiving immediate medical attention would put his or her health at serious risk. Если бы это доктор был, то "person with an average knowledge of health and medicine" уже бы не фигурировал.
Страховка явно хочет "на дурака" от платежа откреститься.....

[Stoic]

... впечатление пациента, что у него опасная для его жизни ситуация ....

Эти ситуации могут быть специально оговорены в его буклете/полиси от страховки. Например может оговариваться,
что если попал в <ER> в результате аварии, то страховка в любом случае оплатит <ER>, или например обязательно получить <pre-approval> от страховки на <ER>.
В общем случае врачу в <ER> должны были быть произнесены ключевые слова, в соответсвии с которыми он бы поставил нужный код.

Страховки, в которых особым образом оговариваются визиты в <ER>, с ударением на <life-threatening> не редки, определял это всегда врач.

[thinker]

Ну, так доктор-то определяет это уже после того, как пациент обратился в больницу, нет? А причиной обращения в больницу, как раз таки и стало впечатление пациента, что у него опасная для его жизни ситуация...

Я не спорю по поводу причины обращения в больницу. Она может быть любая, со слов пациента. И таки да, его обязаны принять в любом случае. Но оплата медицинского счета наверняка будет по факту <life threaten condition> (или другого диагноза), который определил доктор. То есть, причина визита и схема его оплаты - совершенные разные вещи. Вот о чем речь.

Сравните с аналогичной ситуацией, когда Вы захотели сделать какой-нибудь тест, а доктор говорит что вам он не нужен. В этом случае страховка вам его не оплатит даже если вы будете доказывать что от теста зависит ваша жизнь.. Им по барабану ваше мнение. А вот за свои деньги сделать тест - пожалуйста.

[Lolla]

А какие еще варианты у автора топика были? Urgent care страховкой не покрывается, своего семейного врача нет и попасть к врачу скорее всего будет проблемой (мы с этим уже второй год сталкиваемся - пока не являешься постоянным пациентом хоть помирай но тебя не примут - жди в очереди первый прием).

[Перекатиполе]

По закону я решаю угрожает ли ситуация моей жизни и здровью.

Нет. Хотя если у Вас в визитке стоят буковки МД, то может и да.

[Перекатиполе]

мы с этим уже второй год сталкиваемся - пока не являешься постоянным пациентом хоть помирай но тебя не примут - жди в очереди первый прием.

Не верю - если из пациента течёт кровь ручьём или он не дышит, то его примут вне очереди. А те, которые за таблетками пришли - те подождут, да.

[Krys-Krys]

А какие еще варианты у автора топика были? Urgent care страховкой не покрывается, своего семейного врача нет и попасть к врачу скорее всего будет проблемой (мы с этим уже второй год сталкиваемся - пока не являешься постоянным пациентом хоть помирай но тебя не примут - жди в очереди первый прием).

Я несколько раз ходила в Urgent care. Счет всегда был в районе $200 + иногда 10-20 за анализы. Принимают в течение дня - т е если по записи, утром звонишь записываешься, днем принимают. Пару раз ходила туда где по живой очереди - там ждала час. Такого чтоб в течение дня не нашлось не одного Urgent care на районе вообще никогда не было.
Даже если страховка $200 не оплатит не понимаю в чем прикол 100 платить копей и лезть на рожон и идти в ER. Столько страшилок ходит про то какие оттуда счета! Я бы шла в ER если реально так плохо что думаю что помру.
У меня была Aetna года 3 назад - ужасная страховка, они не хотели за обычный визит к врачу платить и присылали мне полные БС письма в итоге я забила (т к мое время дороже) и сама 140 долларов заплатила.

[Krys-Krys]

мы с этим уже второй год сталкиваемся - пока не являешься постоянным пациентом хоть помирай но тебя не примут - жди в очереди первый прием.

Не верю - если из пациента течёт кровь ручьём или он не дышит, то его примут вне очереди. А те, которые за таблетками пришли - те подождут, да.

Да мес назад мы с женихом одновременно заболели. Я позвонила в поликлинику где всего 1 раз ходила к врачу но он в тот день не работал и они меня записали на тот же день но к другому их врачу. А жениха моего нет т к новых пациентов не принимают, его мы записали в Urgent Care и его тоже приняли днем. Обоим таблетки нужны были никто не умирал. Если помираешь и раньше приняли бы.

[ol123]

В общем случае врачу в <ER> должны были быть произнесены ключевые слова, в соответсвии с которыми он бы поставил нужный код.

Врач не "ставит код". Врач заполняет chart. В госпитале есть специальные люди, которые так и называются "кодеры", которые переводят charts в billing codes. В данном случае CPT codes. И слова пациента тут совершенно роли не играют. Важно что с пациентом делалось, а не о чем говорилось. Разговорная часть может быть отражена в диагностических кодах. Например, есть отдельный код для температуры, боли…. но денег за это (диагнозы) не платят, поэтому даже если это есть в чарт, кодеры могут не включить их в билл. Иногда для этого (для всех диагн кодов) просто нет места. Поэтому я бы не стала априори полагать, что у страховки есть полная картина того что было в ЕД. Может и есть, а может детали пропущены. ИМХО, высокая температура, любая сильная боль вполне подходят под " expect that not receiving immediate medical attention would put his or her health at serious risk". Я бы подавала аппеляцию в страховку и объяснила бы почему мне было плохо (что именно беспокоило, уровень боли) и требовалась немедленная помощь.
У нас был период, когда за полтора года было 5 визитов в ЕR с ребенком. В последующие 2 года еще 2-3 визита. Поводы были совершенно разные, госпитализации не было ни разу. Счета страховка (типа НМО, было несколько разных за это время) оплачивала молча, без проблем. Мой копей был $50 и все.