Сходил в ER...

[Lolla]

Вот вот, я именно так и думала, пока нам в конце прошлого года счет не пришел от врача, который будучи врачем в ER в госпитале который ин-нетворк оказалось не принимает вообще никакие страховки и якобы контрактник у госпиталя.

Когда я погуглила я если честно просто ужаснулась.
Вот например - перые три статьи за 2014 год то есть достаточно новые:
http://www.npr.org/blogs/health/2014/11 ... octor-isnt
http://www.nytimes.com/2014/09/29/us/co ... .html?_r=0
http://www.tampabay.com/news/health/bal ... ts/2198506

Кому интересно погуглите. Оказывается существует такой термин как balance billing и бороться с этим сложно. Нас спасло только то, что во Флориде по какому-то закону/правилу если страховка НМО (наш случай) - пациента не имеют права биллить за таких вот скрытых провайдеров. Тем у кого РРО сложнее и им приходится улаживать вопрос - часто путем хотя бы частичной оплаты. Надо сказать я даже подумать не могла что врачи в in-network госпиталях могут быть вне сети покрытия и ты как пациент имеешь 0 контроля или выбора...

Я кстати уже тут на форуме писала о нашем опыте. Если бы нам не уладили вопрос, я бы в сл. раз при обращении в ER вообще бы не давала никаких данных о себе (ни страховки, ни SSN) и пусть потом вообще что либо от меня получат...

[Lolla]

Мне говорят, что в связи с обамакерой, если человек обращается в ER, то любой врач, даже если он не в сети твоей страховки, работает так, как будто он в сети. Я в деталях обамыкеар не разбиралась, но это утверждение мне надо проверить и посмотреть как оно и на что конкретно распространяется. Если у вас есть опыт или сведения, поделитесь. Вот какие они так сказать добрые Хотят, чтоб я в следующий раз опять к ним пошла, если что-то случиться.

Видимо ноги отсюда растут:
"The Affordable Care Act does prohibit most insurance plans from charging higher copayments or coinsurance amounts for out-of-network emergency services. But it does nothing to stop balance billing by the out-of-network doctors and hospitals" (взяла из одной из ссылок что в предыдущем посте давала).
И к сожалению обамакеар тут ничего не изменила - как был balance billing так и остался.

[Uzito]

И к сожалению обамакеар тут ничего не изменила - как был balance billing так и остался.

Еще раз повторю - нужно смотреть полиси как покрывается ER.
По своему опыту попадания в ER с разными страховками могу сказать, что все out-of-network врачи были покрыты страховкой или по сетевым расценкам или как просил врач. Один врач пытался выставить мне счёт напрямую, был послан в страховку. Что они там решили я не в курсе, но меня тот врач больше не беспокоил.

Если врач в сети, то никакой речи о balance billing быть не может вообще.

[Lolla]

И к сожалению обамакеар тут ничего не изменила - как был balance billing так и остался.

Еще раз повторю - нужно смотреть полиси как покрывается ER.
По своему опыту попадания в ER с разными страховками могу сказать, что все out-of-network врачи были покрыты страховкой или по сетевым расценкам или как просил врач. Один врач пытался выставить мне счёт напрямую, был послан в страховку. Что они там решили я не в курсе, но меня тот врач больше не беспокоил.

Если врач в сети, то никакой речи о balance billing быть не может вообще.

Что значит смотреть полиси? Ну допустим мы посмотрели, убедились что госпиталь в сети и пошли туда. Там как оказалось врачи вне сети и шлют бил. Если дело происходит во Флориде и страховка не HMO, то страховка может сколько угодно платить врачу по своим расценкам - проблема в том что врач НЕ СОГЛАСЕН на эти расценки (нет у него договора с вашей страховкой в отличии от госпиталя) и либо вообще со страховки ничего не берет, либо берет что дают и остальное требует с пациента (balance billing). Если пациент не платит врач продает долг в коллектор... И ваша страховка ничего при этом не может сделать - она не может насильно обязать врача взять только то, что дают если он считает, что его услуги стоят больше потому что у этого врача нет никаких договоров с этой страховкой. Госпиталь тоже как бы ни при чем (хотя как по мне это ответствнность госпиталя обеспечить чтобы их ER персонал был в сети если сам госпиталь в сети)

[Uzito]

Что значит смотреть полиси? Ну допустим мы посмотрели, убедились что госпиталь в сети и пошли туда.

Вы не то смотрите. У меня в полиси написано:
Покрытие ER: $100 за визит без госпитализации или $100/день за день госпитализации. Дедактибл $500 за год. Страховка оплачивает всех вовлеченных специалистов как invisible provider так как это emrgency и мне, в полубессознательном состоянии, меню со списком врачей никто не предлагает. In-network/out-of-network статус госпиталя не важен, ибо emergency, но подавляющее количество госпиталей в сети.

Четыре года назад был апендицит. Приехал в ER, врач посмотрел, сделали MRI, сделали операцию. В конце-концов оказалось что
Госпитальное ER - в сети.
Госпитальный врач - в сети.
Сторонний хирург на контракте с госпиталем - в сети.
Анестезиолог на контракте с госпиталем - не в сети.
Оператор хирургической машины на контракте с госпиталем - не в сети.

По итогам:
Госпиталь получил мои $100 и 10% от выставленного счета от страховки. Госпитальный врач получил половину высталенного счёта от страховки. Хирург получил 30% от выставленного счета от страховки.
Анестезиолог получил $500 (мой дедактбл) + пару сотен от страховки что составило "customary service charges for the area" согласно страховке. От меня остаточного баланса не требовали.
Оператор выставил счет на $8000, страховка пыталась отмазаться 20%, но сошлись на 55% от выстасленного счета. От меня опять же баланса не требовали.

Там как оказалось врачи вне сети и шлют бил. Cтраховка может сколько угодно платить врачу по своим расценкам - проблема в том что врач НЕ СОГЛАСЕН на эти расценки (нет у него договора с вашей страховкой в отличии от госпиталя) и либо вообще со страховки ничего не берет, либо берет что дают и остальное требует с пациента (balance billing).

Моя предыдушая ситуация "врачи вне сети и шлют бил" решалась просто - счет выставленный врачем отсылается в страховку с требованием оплатить, ибо моя ответсвенность за визит в ER полностью оплачена. Это уже дело страховки торговаться с врачом.

Если мы говорим не про ER ситуацию, то таки да, врач не в сети может требовать полную оплату, но чаще всего они таки соглашаются на сетевые расценки или вообще гораздо меньшую сумму если пациент платит сам. Страховкам всегда выставляются завышенные расценки. Поэтому если идёте к специалисту не в сети, лучше сразу узнать сколько будет стоит оплатить визит кэшем без вовлечения страхоки.

[Lolla]

Мне кажется у большинства людей в страховках как и у вас - сколько копей за визит в ER, сколько за госпитализацию, сколько дедактбл... При этом у людей вознимают проблемы. Я пару дней назад кинули 3 ссылки на ситуации когда у людей была страховка, они обращались в ин-нетворк госпиталь как страховка того требовала, но врачи вне сети не удовлетворялись тем что им страховка платила и потом "шли" за людьми. Хорошо, что у вас все разрулилось, но не у всех это работает и насколько я могу судить тут дело не в страховке - она платит ту сумму, которую обычно платить за подобную услугу своим сетевым врачам, а вот врачи вне сети хотят больше...

[Torma]

Пришел мне счет из ER . Все по нулям. Ничего я не должна. Разбираться с тем, что-как и почему досканально мне не досуг самой. Но реплика биллинг департмент ER про обамукеар меня заинтересовала в принципе. Позвоню в страховку в понедельник и поговорю с ними по этому поводу.