Prior Authorization Frustration

[Torma]

Вы сталкивались с необходимостью Authorization страховки на выписанной вашим врачом лекартво? Сначала я вообще не понимала в чём дело, потом немного подразобралась. А всё началось с того, что в офисе хорошего врача я, позвонив в pharmacy, терпеливо ждала безрезультатно получения апрувола страховки на покупку лекарства дней пять, а потом не выдержала и стала звонить. В pharmacy мне сказали, что они отправили запрос в докторский офис и ждут ответа он него (офис должен связаться со страховкой, страховка им пришлет какую-то форму, они ее заполнят, отошлют в страховку, страховка даст одобрямс). Позвонила в офис и мне "любезная" nurse сказала, что у неё нет времени на получение Authorization от страховки. У меня челюсть отвисла: т.е. я сидела ждала, а у неё просто не было времени! А как без лекарства?!
Повыясняла и поняла, что далеко не все офисы контактируют со страховкой для Authorization. Т.е. nurse мне правильно ответила, только прозвучало это очень грубо на вопрос "Что же мне делать?", типа: А мне плевать. У них наверно в полиси это записано.
Вот ума не приложу: как выходить из подобных ситуаций? Пока видится одно: сменить доктора, хотя мне он и нравится.
Порылась в сети и вот сходу такая небольшая заметка:
http://www.physicianspractice.com/physi ... rustration

[shokoladnitsaa]

Так это не только на лекарства. Например, Медикейд требует регулярную прайер аусоризейшен на транспортировку престарелых инвалидов к врачу. Сами понимаете: нога же может снова отрасти...

[Torma]

Так это не только на лекарства. Например, Медикейд требует регулярную прайер аусоризейшен на транспортировку престарелых инвалидов к врачу. Сами понимаете: нога же может снова отрасти...

Ннн-да Порылась я в сети вчера. Эти Authorization, судя по тому, что пишут, не во благо и с заботой о пациентах (как иншунарсы пытаются впарить) и помощи работе врача, а токмо ради того, чтоб иншурасны свои деньги меньше тратили и ещё им статистика нужна. То, что пациент остается без лекарств, иногда даже совсем (из-за сбоев, потерь факсов и пр.), ждут по неделе, никого не волнует. Каждый клерк стойко стоит за выполнение своих регулейшнз. Возьня с Authorization занимает немало времени медперсонала в офисах докторов. Им это - лишняя головная боль и совершенно не нужно. Следовательно, они её стараются всячески избегать и как результат, пытаясь найти другого врача, я обнаружила, что внутренние полиси докторских офисов, предусматривающий отказ от работы с Authorization, далеко не единичные.
По факту имеем: стойкая забота о выполнении регулейшнз, полиси, а получит ли пациент лекарства во-время - это дело десятое.
Теперь я знаю, если записываешься к новому врачу, надо стпрашивать, включен ли пункт работы с Authorization в их полиси. В некоторых офисах, обычно, если там работает несколько врачей, у них может быть человек, который специально занимается Authorization. Вчера одно лекарство я всё же "выбила", звоня в страховку, в фармаси и человеку в докторском офисе, занимающемуся Authorization, там они делают директ кол в страхуовку и Authorization делается на 5-10 мин. Если электроникали и факсами туды-сюды - растягивается на неделю, а то и больше, если не теряется. Т.е. другого врача мне придётся менять.
С ногой - действительно проблема. А вдруг нога и правда отрастет или поправится, или ещё что, и пациент сам доковылять сможет. Не смешно

[Сибиря4ка]

Вы сталкивались с необходимостью Authorization страховки на выписанной вашим врачом лекартво?

Да, было дело. Не авторизовали в итоге.

[Torma]

Вы сталкивались с необходимостью Authorization страховки на выписанной вашим врачом лекартво?

Да, было дело. Не авторизовали в итоге.

Т.е. ответ дали, что точно не апрувнули? Это странно, т.к. должны были дать замену джинерик. Или вы ждали и не дождались? Если второе, то скорее всего потерялся какой-нибудь запрос на круге фармаси-докторский офис-страховка.

[shokoladnitsaa]

Вот ума не приложу: как выходить из подобных ситуаций?

А почему бы вам не позвонить Patient Advocate аффилиейтед госпиталя? Не то чтобы это помогло в данном конкретном случае, но как создание прецедента для врача, к-рый хочет быть на хор. счету, может и помочь в следуюший раз

[Сибиря4ка]

Вы сталкивались с необходимостью Authorization страховки на выписанной вашим врачом лекартво?

Да, было дело. Не авторизовали в итоге.

Т.е. ответ дали, что точно не апрувнули? Это странно, т.к. должны были дать замену джинерик. Или вы ждали и не дождались? Если второе, то скорее всего потерялся какой-нибудь запрос на круге фармаси-докторский офис-страховка.

Да, дали ответ. Страховка посчитала, что это лекарство не нужно выписывать в этом конкретном случае. Дженериков нет, только дорогое брендовое. Мы забили, ну не нужно, так не нужно.

[Torma]

Вы сталкивались с необходимостью Authorization страховки на выписанной вашим врачом лекартво?

Да, было дело. Не авторизовали в итоге.

Т.е. ответ дали, что точно не апрувнули? Это странно, т.к. должны были дать замену джинерик. Или вы ждали и не дождались? Если второе, то скорее всего потерялся какой-нибудь запрос на круге фармаси-докторский офис-страховка.

Да, дали ответ. Страховка посчитала, что это лекарство не нужно выписывать в этом конкретном случае. Дженериков нет, только дорогое брендовое. Мы забили, ну не нужно, так не нужно.

Значит не жизненно важное, на такое можно и забить.

[Айва]

Вчера ночью мужу в круглосуточной CVS попытались втюхать мой Оксикодон за $50, потому что РА нужно было. Я запретила брать. С утра пошёл в мой любимый Волмарт, фармацевт позвонила, куда надо, для РА, и через 20 минут лекарство было у него в руках.

[Айва]

Вчера ночью мужу в круглосуточной CVS попытались втюхать мой Оксикодон за $50, потому что РА нужно было. Я запретила брать. С утра пошёл в мой любимый Волмарт, фармацевт позвонила, куда надо, для РА, и через 20 минут лекарство было у него в руках.

Наверняка фармацевт позвонила с утра в докторский офис, который открылся, и попросила изменить либо количество таблеток, либо длительность терапии. Тогда страховка покрыла без PA. Мы не звоним в страховки для того, чтобы выбить РА, это должен делать докторский офис. Но мы звоним в докторский офис, если время есть, сообщаем, что страховка требует РА либо из-за высокой дозы, длительности терапии, либо требует другое лекарство из этого же класса. Если времени нет, то просто посылаем электронный факс, и тогда это на усмотрение офиса как быстро они будут обрабатывать РА.

Да, вы правы, скорее всего. Вспомнила, что муж упомянул, что мне "всего" 42 таблетки выдали, и даже эта цифра на стикере маркером выделена.

[Iska]

Вчера ночью мужу в круглосуточной CVS попытались втюхать мой Оксикодон за $50, потому что РА нужно было. Я запретила брать. С утра пошёл в мой любимый Волмарт, фармацевт позвонила, куда надо, для РА, и через 20 минут лекарство было у него в руках.

Наверняка фармацевт позвонила с утра в докторский офис, который открылся, и попросила изменить либо количество таблеток, либо длительность терапии. Тогда страховка покрыла без PA. Мы не звоним в страховки для того, чтобы выбить РА, это должен делать докторский офис. Но мы звоним в докторский офис, если время есть, сообщаем, что страховка требует РА либо из-за высокой дозы, длительности терапии, либо требует другое лекарство из этого же класса. Если времени нет, то просто посылаем электронный факс, и тогда это на усмотрение офиса как быстро они будут обрабатывать РА.

Да, вы правы, скорее всего. Вспомнила, что муж упомянул, что мне "всего" 42 таблетки выдали, и даже эта цифра на стикере маркером выделена.

Ага, если это first fill, то страховка теперь покрывает только 7 day supply в связи с борьбой против злоупотребления опиоидами. То есть если вы после травмы или операции раньше получали месячное количество опиоидов, а за месяц можно потенциально стать зависимым, то теперь страховки этого не позволяют и требуют РА для любой опиоидной терапии больше 7 дней.
П.С: Надеюсь с вами все хорошо!!!

[Айва]

Ага, если это first fill, то страховка теперь покрывает только 7 day supply в связи с борьбой против злоупотребления опиоидами. То есть если вы после травмы или операции раньше получали месячное количество опиоидов, а за месяц можно потенциально стать зависимым, то теперь страховки этого не позволяют и требуют РА для любой опиоидной терапии больше 7 дней.
П.С: Надеюсь с вами все хорошо!!!

Спасибо, Iska! Восстанавливаюсь после bunionectomy.
Всё сходится: принимать каждые 4 часа=6×7=42.

[Torma]

Спасибо, Iska! Восстанавливаюсь после bunionectomy.

Поправляйтесь, здоровья вам

[shokoladnitsaa]

Мы не звоним в страховки для того, чтобы выбить РА, это должен делать докторский офис. Но мы звоним в докторский офис, если время есть, сообщаем, что страховка требует РА либо из-за высокой дозы, длительности терапии, либо требует другое лекарство из этого же класса. Если времени нет, то просто посылаем электронный факс, и тогда это на усмотрение офиса как быстро они будут обрабатывать РА.

А если лекарство нужно сейчас, а не через неделю, когда офис сделает "на свое усмотрение"?
В моем случае лекарство было из списка покрываемых страховкой лекарств (список у меня есть), я вообще не понимаю, почему на него нужна РА. Да, и выписали лекарство впервые в этом году.

Вот Иска напомнила .
Если надо срочно выписанное лекарство, а его по какой-то причине неt(у мамы так было-долго рассказывать), иду в фармаси. Оказывается, у них предусмотрено дать три таблетки типа емердженси.
Какой-никакой шанс выиграть время чтоб что-то урегулировать

[shokoladnitsaa]

Мы не звоним в страховки для того, чтобы выбить РА, это должен делать докторский офис. Но мы звоним в докторский офис, если время есть, сообщаем, что страховка требует РА либо из-за высокой дозы, длительности терапии, либо требует другое лекарство из этого же класса. Если времени нет, то просто посылаем электронный факс, и тогда это на усмотрение офиса как быстро они будут обрабатывать РА.

А если лекарство нужно сейчас, а не через неделю, когда офис сделает "на свое усмотрение"?
В моем случае лекарство было из списка покрываемых страховкой лекарств (список у меня есть), я вообще не понимаю, почему на него нужна РА. Да, и выписали лекарство впервые в этом году.

Вот Иска напомнила .
Если надо срочно выписанное лекарство, а его по какой-то причине неt(у мамы так было-долго рассказывать), иду в фармаси. Оказывается, у них предусмотрено дать три таблетки типа емердженси.
Какой-никакой шанс выиграть время чтоб что-то урегулировать

Таблетки какие дают? Те, что врач выписал или дженериком заменяют?Буду иметь ввиду. Я не знала. И в фармаси, и докторский офис не предложили такой выход из положения. Однако в докторском офисе мне вообще сказали: Мы РА не делаем.
И ещё момент. Гостила у сына, надо было рефил сделать. Мне сказали, что только после РА и получить лекарство можно только у себя в городе и рецепт не переведут. Вот только забыла, что за лекарство было.

Те, что врач прописал...Так получилось , что до рефила остался месяц (по нашей с мамой вине).фармаси обычно сами не предлагают такой опции, но если насесть-дадут.
Насчёт того, что в офисе врача "не делают", я бы всё же позвонила Patient Advocate и преувеличила опасность(это бесплатно и обычно он есть в каждом госпитале для типа зашиты прав пациентов).Он не закон для врача, но его "фе" может оказать влияние.Все хотят хорошей паблисити

[Maw Hogben]

Ага, если это first fill, то страховка теперь покрывает только 7 day supply в связи с борьбой против злоупотребления опиоидами. То есть если вы после травмы или операции раньше получали месячное количество опиоидов, а за месяц можно потенциально стать зависимым, то теперь страховки этого не позволяют и требуют РА для любой опиоидной терапии больше 7 дней.
П.С: Надеюсь с вами все хорошо!!!

Спасибо, Iska! Восстанавливаюсь после bunionectomy.
Всё сходится: принимать каждые 4 часа=6×7=42.

Ой-ой, сочуствую... Оно болит...

[Kostochka]

Сталкивались. Выписывали оригинальное лекарство, после неудачи с дженериками. Все нормально было.
Единственное, для повторной дозы нужно заказывать лекарство за неделю. Его видишь ли нет в наличии в нашей аптеке, нужно ждать пока привезут.

[Айва]

Это не совсем так, в чем то ваша мама права.
Ей же в Минске делать? И потом, состояние стопы может быть разное, иногда срок восстановления год. И результат может отличаться от ожидаемого, к сожалению.

Её врачи посылали на операцию, не один, ещё до переезда в Беларусь. Дело даже не в обуви, она реально мучается с болями, а если кто-то заденет или наступит на это место, просто кричит от боли. Мне её жалко((

[mikeG]

За 20 лет ни разу не было, чтобы страховка с врачом не договорились.
Всяких разных лекарств у нас на > 10K в месяц.
Нужно звонить, напоминать каждый день, если что-то застряло.

Если в офисе у врача отказываются со страховкой работать, тогда менять врача, если можно.
Хотя со специалистами это может быть проще сказать, чем сделать.
Например, специалистов по конкретной болячке в Bay Area всего два и запись за полгода.

[Torma]

За 20 лет ни разу не было, чтобы страховка с врачом не договорились.
Всяких разных лекарств у нас на > 10K в месяц.
Нужно звонить, напоминать каждый день, если что-то застряло.

Если в офисе у врача отказываются со страховкой работать, тогда менять врача, если можно.
Хотя со специалистами это может быть проще сказать, чем сделать.
Например, специалистов по конкретной болячке в Bay Area всего два и запись за полгода.

Согласна. Но тут у меня легче - надо нового интерниста или хорошего фамили физишена найти.

[shokoladnitsaa]

Эти Authorization, судя по тому, что пишут, не во благо и с заботой о пациентах (как иншунарсы пытаются впарить) и помощи работе врача, а токмо ради того, чтоб иншурасны свои деньги меньше тратили и ещё им статистика нужна. То, что пациент остается без лекарств, иногда даже совсем (из-за сбоев, потерь факсов и пр.), ждут по неделе, никого не волнует. Каждый клерк стойко стоит за выполнение своих регулейшнз.

видела как выглядят некоторые репорты по рез-там PA. Такая-то страховая нёрс сделала столько-то кэнселс за неделю и столько-то отказов, а аппрувов... сушественно меньше. Сравнительные таблицы с процентами по месяцам. Сравнение м/у рез-тами ревьюверов -нёрсов из разных отделов страховых и доктор оффисов-тоже .

[Torma]

Эти Authorization, судя по тому, что пишут, не во благо и с заботой о пациентах (как иншунарсы пытаются впарить) и помощи работе врача, а токмо ради того, чтоб иншурасны свои деньги меньше тратили и ещё им статистика нужна. То, что пациент остается без лекарств, иногда даже совсем (из-за сбоев, потерь факсов и пр.), ждут по неделе, никого не волнует. Каждый клерк стойко стоит за выполнение своих регулейшнз.

видела как выглядят некоторые репорты по рез-там PA. Такая-то страховая нёрс сделала столько-то кэнселс за неделю и столько-то отказов, а аппрувов... сушественно меньше. Сравнительные таблицы с процентами по месяцам. Сравнение м/у рез-тами ревьюверов -нёрсов из разных отделов страховых и доктор оффисов-тоже .

Всё правильно - бизне-с.

[Torma]

Если в офисе у врача отказываются со страховкой работать, тогда менять врача, если можно.

Врач при подписании контракта со страховкой берет на себя определенные обязательства и, насколько я понимаю, посылать запросы на аторизацию входит в их число. Если они не хотят этого делать, пусть разрывают контракт. -1 в карму и, соответственно, на местный сайт рейтингов. Не знаю, поможет ли пожаловаться в страховку, но у некоторых может быть что-то типа консюмер адвоката.

Насчет контракта со страховкой, вы, возможно, правы. Очень интересно, позвоню завтра узнаю. В любом случае полезно знать.
Жаловаться смысла нет. Да и врача я себе уже подыскала.