Иншуранс отказывается платить за ER сервис. Апелляция

[-me-]

Итак, немножко влип. Ребенка мучил сильный кашель, после нескольких визитов к PCP на фоне усиливающегося кашля, док посоветовал обратиться в ER (по телефону,через день после визита). Соответственно док в ER сделал X-ray, ничего не нашел, сменил часть Rx и все.
После долгого рассмотрения, иншуранс отказался платить за сервис, по причине того, что это было non-emergency. Задумался о подаче апелляции. Есть два пути - либо в соответствующий департамент страховой компании (Aetna), либо в калифорнийскую комиссию по медицине. Что лучше - продолжать давить Aetna или сразу выходить на официальный уровень?
Более важный вопрос - как и чем аргументировать, ну и вообще всякие другие полезные советы всячески приветствуются. Единственный аргумент, который у меня есть - это то что офис PCP по телефону мне сказал везти ребенка в ER. Этот довод я уже приводил в обсуждении с Aetna, но они все равно отказали.

Спасибо.

[Lepricon]

Иншуранс от работы? Если да, то может у вас есть человек кто эти вопросы решает? У нас HR_у пишешь кляузу и он сам уже утрясает...

[-me-]

Иншуранс от работы? Если да, то может у вас есть человек кто эти вопросы решает? У нас HR_у пишешь кляузу и он сам уже утрясает...

общеадминистративные вопросы- наверное да, решают. Но в каждом конкретном случае (когда речь идет о том кто платит деньги) - вряд ли.

[SVK]

http://insuranceclaimsconsult.com/Ins.Commissioner.htm

FIND YOUR STATE'S INSURANCE COMMISSIONER'S 1 800 NUMBER

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

[-me-]

http://insuranceclaimsconsult.com/Ins.Commissioner.htm

FIND YOUR STATE'S INSURANCE COMMISSIONER'S 1 800 NUMBER

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Спасибо большое, но наш калифорнийский не занимается вопросами Health Maintanance Organization.

[kyk]

Более важный вопрос - как и чем аргументировать, ну и вообще всякие другие полезные советы всячески приветствуются.

Очевидно, что надо доказывать медицинскую необходимость обращения в ER как она вам тогда виделась.

Единственный аргумент, который у меня есть - это то что офис PCP по телефону мне сказал везти ребенка в ER...

Возможно ли задокументировать совет доктора?

Дело было ночью? Почему было нельзя к обычному врачу?

На будущее...Есть ли у вашей HMO 24/7 телефон для согласования таких вот срочных визитов?

[-me-]

Более важный вопрос - как и чем аргументировать, ну и вообще всякие другие полезные советы всячески приветствуются.

Очевидно, что надо доказывать медицинскую необходимость обращения в ER как она вам тогда виделась.

Единственный аргумент, который у меня есть - это то что офис PCP по телефону мне сказал везти ребенка в ER...

Возможно ли задокументировать совет доктора?

уже думаю над этим. Только проблема в том, что этот аргумент я уже использовал и безрезультатно. Если иншуранс не торкнуло мнение доктора, то зафиксовано оно письменно или нет - уже не важно.
Подозреваю, что док из ER насвинячил, поскольку он мне открытым текстом сказал, что по его мнению пацан - симулирует... Похоже он и диагноз подобрал так, чтобы ни один иншуранс его не признал как emergency condition.

Дело было ночью? Почему было нельзя к обычному врачу?

днем. Дохтур наблюдал развитие болезни неделю до этого. Когда на следующий день после визита состояние ребенка ухудшилось, я позвонил в офис дохтура с вопросом - типа, что будем делать и не пора ли везти в ER? Они мне перезвонили через 45 минут и сказали, что таки да, везите в ER.
И да, это все я изложил письменно в ответ на запрос иншуранса... Не проканало.

На будущее...Есть ли у вашей HMO 24/7 телефон для согласования таких вот срочных визитов?

Возможно есть, но как они по телефону определят диагноз? Хотя разумеется, если я таки окажусь крайним, то я обязательно задам этот вопрос им в письменной форме и захочу увидеть письменный ответ.


P.S. kyk, а чего это ты на "вы" перешел? Али обиделся на что? Или просто не признал?

[kyk]

P.S. kyk, а чего это ты на "вы" перешел? Али обиделся на что? Или просто не признал?

"Ты" - это ты один. А "вы" это когда ты с семьей.

[kyk]

днем. Дохтур наблюдал развитие болезни неделю до этого. Когда на следующий день после визита состояние ребенка ухудшилось, я позвонил в офис дохтура с вопросом - типа, что будем делать и не пора ли везти в ER? :

А зачем вести в ER? Почему нельзя было к обычному специалисту? Чай не в Канаде, не надо 2 месяца очередь ждать

[-me-]

"Ты" - это ты один. А "вы" это когда ты с семьей.

А-а-а... Ну тогда это "они" поскольку у меня другой дохтур. Так уж вышло.

днем. Дохтур наблюдал развитие болезни неделю до этого. Когда на следующий день после визита состояние ребенка ухудшилось, я позвонил в офис дохтура с вопросом - типа, что будем делать и не пора ли везти в ER? :

А зачем вести в ER? Почему нельзя было к обычному специалисту? Чай не в Канаде, не надо 2 месяца очередь ждать

Ты заблуждаешься насчет местной системы здравоохранения. когда я обратился к специалисту, мне сказали про 3-х месячный waiting list. Только реферал от дохтура с пометкой "urgent" помог получить апойнтмент через 3 дня.
А в ER - потому что дохтур наблюдавший ребенка неделю развел руками и сказал - везите в ER... Точнее его офис от его имени сказал.

[StrangerR]

"Ты" - это ты один. А "вы" это когда ты с семьей.

А-а-а... Ну тогда это "они" поскольку у меня другой дохтур. Так уж вышло.

днем. Дохтур наблюдал развитие болезни неделю до этого. Когда на следующий день после визита состояние ребенка ухудшилось, я позвонил в офис дохтура с вопросом - типа, что будем делать и не пора ли везти в ER? :

А зачем вести в ER? Почему нельзя было к обычному специалисту? Чай не в Канаде, не надо 2 месяца очередь ждать

Ты заблуждаешься насчет местной системы здравоохранения. когда я обратился к специалисту, мне сказали про 3-х месячный waiting list. Только реферал от дохтура с пометкой "urgent" помог получить апойнтмент через 3 дня.
А в ER - потому что дохтур наблюдавший ребенка неделю развел руками и сказал - везите в ER... Точнее его офис от его имени сказал.

Если ваш HMO сказал - везите в ER. То дальше это уже не ваше дело - страховка ОБЯЗАНА оплатить без разговоров. Она обязана оплачивать все визиты по референсам от праймари доктора, включая и ER.

Так что пишите им, что если они будут упираться - вы пишете в комиссию которая занимается страховками. Или пусть покажут заключение от той медикал группы, в которую входит ваш доктор (он ведь входит наверняка - так вот, вопросы страховки в этом случае решает эта медикал группа). Хотя я заметил, что страховка не дает прямых ссылок на комиссию, которая должна эти случаи разруливать - но она точно существует. Первая же инстанция, скорее всего - медикал группа вашего доктора, звоните туда и разговаривайте с ними. У меня было пару раз - этой группы хватило (но не было прямого отказа - просто было письмо что мол собираем информацию и не собрали, приходилось разыскивать, кого же они спрашивали - и всегда оказывалось что медикал группу).

[-me-]

"Ты" - это ты один. А "вы" это когда ты с семьей.

А-а-а... Ну тогда это "они" поскольку у меня другой дохтур. Так уж вышло.

днем. Дохтур наблюдал развитие болезни неделю до этого. Когда на следующий день после визита состояние ребенка ухудшилось, я позвонил в офис дохтура с вопросом - типа, что будем делать и не пора ли везти в ER? :

А зачем вести в ER? Почему нельзя было к обычному специалисту? Чай не в Канаде, не надо 2 месяца очередь ждать

Ты заблуждаешься насчет местной системы здравоохранения. когда я обратился к специалисту, мне сказали про 3-х месячный waiting list. Только реферал от дохтура с пометкой "urgent" помог получить апойнтмент через 3 дня.
А в ER - потому что дохтур наблюдавший ребенка неделю развел руками и сказал - везите в ER... Точнее его офис от его имени сказал.

Если ваш HMO сказал - везите в ER.

HMO - это страховка, PCP - это дохтур.

То дальше это уже не ваше дело - страховка ОБЯЗАНА оплатить без разговоров. Она обязана оплачивать все визиты по референсам от праймари доктора, включая и ER.

уже писал в деталях и с копиями бумаг - положили они на мое письмо.

Так что пишите им, что если они будут упираться - вы пишете в комиссию которая занимается страховками. Или пусть покажут заключение от той медикал группы, в которую входит ваш доктор (он ведь входит наверняка - так вот, вопросы страховки в этом случае решает эта медикал группа).

нет, в данном случае решать будет страховка, поскольку она деньги платит.

Хотя я заметил, что страховка не дает прямых ссылок на комиссию, которая должна эти случаи разруливать - но она точно существует. Первая же инстанция, скорее всего - медикал группа вашего доктора, звоните туда и разговаривайте с ними.

Медикал группа здесь ни при чем - это борьба за деньги между мной и страховкой. А медикал группе в-общем по барабану, с меня они их получат или с Aetna. Адрес для официальной апелляции они дадут - никуда не денутся. Ибо обязаны. Другое дело, что если идти на такой уровень, то нужно case солидный приготовить. Вот я и в поиске информации и прецедентов.
Пытался требовать поговорить с их claim department иншуранса - облом. - дальше CS не пускают, а спускать собак на бесправный кастомер сервис бесполезно, они такие вещи не решают.

[Rem700]

А о какой сумме речь? Под small claim она подходит?

[kyk]

Ты заблуждаешься насчет местной системы здравоохранения. когда я обратился к специалисту, мне сказали про 3-х месячный waiting list.

Ни фига себе. А почему такая очередь? Желающих лечиться больше чем докторов? Тогда такая Америка ничем не лучше Канады.

[kyk]

Ребенка мучил сильный кашель,

Если это затяжной бронхит с астматическими элементами, то мы это лечим черной редькой, а чтобы облегчить кашель, даем на ночь лекарство под названием АЦЦ, купленное в России.

[samevin]

У меня был кашель, я здесь тему открывал, звоню одному доктору - мы новых пациентов не принимаем. Звоню второму - в августе. Спрашиваю что мне делать, у меня кашель сейчас, до августа я и сдохну - мне отвечают иди в ER. Я конечно на этот совет забил, открыл каталог в интернет и нашел офис где было больше всего докторов, уже без всяких референсес позвонил и меня приняли.

Мораль - может ER было не обязательно, от вас просто пытались отвязаться. Надо было искать другого доктора и все.

[-me-]

А о какой сумме речь? Под small claim она подходит?

килобакс.

[-me-]

Ты заблуждаешься насчет местной системы здравоохранения. когда я обратился к специалисту, мне сказали про 3-х месячный waiting list.

Ни фига себе. А почему такая очередь? Желающих лечиться больше чем докторов? Тогда такая Америка ничем не лучше Канады.

американский конвеер. один и тот же дохтур работает в нескольких офисах.

[-me-]

У меня был кашель, я здесь тему открывал, звоню одному доктору - мы новых пациентов не принимаем. Звоню второму - в августе. Спрашиваю что мне делать, у меня кашель сейчас, до августа я и сдохну - мне отвечают иди в ER. Я конечно на этот совет забил, открыл каталог в интернет и нашел офис где было больше всего докторов, уже без всяких референсес позвонил и меня приняли.

Мораль - может ER было не обязательно, от вас просто пытались отвязаться. Надо было искать другого доктора и все.

Если бы ТАКОЙ кашель был у меня - я бы не тоже в ER вряд ли пошел. А дети - это дети...Кстати счет от пульмонолога был около $700, я за него сейчас тоже с иншурансом разбираюсь, то тут несколько проще.

[-me-]

Ребенка мучил сильный кашель,

Если это затяжной бронхит с астматическими элементами, то мы это лечим черной редькой, а чтобы облегчить кашель, даем на ночь лекарство под названием АЦЦ, купленное в России.

В итоге все прошло, но точный диагноз так никто и не поставил. То ли аллергия, то ли злобная вирусная инфекция.

[Стрелеts]

Попросите вашего PCP написать письмо о том что он посоветовал обратиться в ER т.к. с его точки зрения требовался X-
Ray, что это было truly emergency situation или что-то типа этого. Приложите это письмо к своей аппеляции. Укажите что вы накануне обращались к врачу но состояние ухудшилось. Сгустите немного краски описывая как ребенку было плохо. Найдите в вашем Benefits booklet подходящее описание и процитируйте в письме. У меня был подобный случай, сначала отказали, после письма PCP - оплатили. У вашей страховки должен быть _department of appeal_, whatever it is called, вот туда и посылайте. Страховки любят тянуть время с оплатой.

[olgat]

Сначала appeal в Аетна. Я делала неоднократно. Прежде чем ето делать, получите письмо от врача, что он рекоммендовал обращаться в ER и приложите его к своему письму.
Если не пройдет, обращайтесь в свой HR

[-me-]

Попросите вашего PCP написать письмо о том что он посоветовал обратиться в ER т.к. с его точки зрения требовался X-
Ray, что это было truly emergency situation или что-то типа этого. Приложите это письмо к своей аппеляции. Укажите что вы накануне обращались к врачу но состояние ухудшилось. Сгустите немного краски описывая как ребенку было плохо. Найдите в вашем Benefits booklet подходящее описание и процитируйте в письме. У меня был подобный случай, сначала отказали, после письма PCP - оплатили. У вашей страховки должен быть _department of appeal_, whatever it is called, вот туда и посылайте. Страховки любят тянуть время с оплатой.

Я все это сделал, за исключением того, что не прикладывал письмо PCP, а просто описал развитие событий. Ок, попробую развести PCP на written statement.
Спасибо.

[-me-]

Сначала appeal в Аетна. Я делала неоднократно. Прежде чем ето делать, получите письмо от врача, что он рекоммендовал обращаться в ER и приложите его к своему письму.

честно говоря я собирался файлить appeal в калифорнийскую комиссию по чему-то там (вылетело название, надо будет еще раз порыться в записях). Смысл слать appeal в Aetna, если они уже рассмотрели мой кейс? Ничего нового я добавить к уже имеющемуся не могу, ну кроме письма от PCP, которое они в принципе и сами могли запросить, если бы оно им надо было.

Если не пройдет, обращайтесь в свой HR

Второй раз вижу упоминание HR? Почему HR? Я понимаю, что они администрируют план, но как это поможет мне?

Спасибо.

[kyk]

Почему HR? Я понимаю, что они администрируют план, но как это поможет мне?

Из общих соображений. Ты есть кто для работодавателя? Хьюман ресурс. Вот пусть HR своим ресурсам и подсобляет.