Not covered

Esc · Post by **Esc** » 08 Jan 2002 03:22

Страховка у меня Blue Cross Blue Shield. Как я в ней ничего не понимаю. можно рассказывать годами. Но перейду сразу к самому животрепещущему вопросу. Когда были на приеме у врача, в регистратуре нам сказали, что все покрывается, все окей. Сегодня, спустя 3 недели, пришла бумаженция от BCBS с описанием нашего первого визита и цифрами из которых следует, что из 425$ счета 257 covered и 168 not covered. И в конце убийственная приписка: The amount billed is greater than the amount allowed for this service. You will not be billed for that amount. Если я не буду billed, то кто будет за это платить? Джордж Вашингтон? И что за этим всем последует? Кто знает, разъясните!

Pavel · Post by **Pavel** » 08 Jan 2002 03:53

[i:eb897dbb16]из 425$ счета 257 covered и 168 not covered.[/i:eb897dbb16]

Ну почему, все понятно.. Страховка не покрывает расходы на 100%. Часть платит страховая компания, часть — вы (168 долларов).

[i:eb897dbb16]И в конце убийственная приписка: The amount billed is greater than the amount allowed for this service.[/i:eb897dbb16]

У страховых компаний есть таблицы, из которых следует, сколько максимум может та или иная процедура стоить. То, сколько слупили с вас, превышает данные этой таблицы. У меня то же самое было с зубной страховкой. Повбывал бы [img:eb897dbb16]images/smiles/icon_mad.gif[/img:eb897dbb16]

[i:eb897dbb16]You will not be billed for that amount. Если я не буду billed, то кто будет за это платить?[/i:eb897dbb16]

Будете, не волнуйтесь [img:eb897dbb16]images/smiles/icon_sad.gif[/img:eb897dbb16]

[i:eb897dbb16]Джордж Вашингтон? И что за этим всем последует?[/i:eb897dbb16]

Ну как что.. пришлете им чек на нужную сумму. Или оспаривайте счет..

Pavel · Post by **Pavel** » 08 Jan 2002 03:55

Мне кажется, что у вас немного кривоватый врач. Он, конечно, не обязан знать, сколько и как покрывает ваша страховка — страховки разные бывают. Но вообще-то они обычно знают..

elena_s · Post by **elena_s** » 08 Jan 2002 04:00

Павел,

А как насчет тех случаев , когда между страховкой и врачом существует договоренность о цене услуг ? Вроде в таких случаях пациент не платит разницу [img:8c487fc60f]images/smiles/icon_confused.gif[/img:8c487fc60f]

Pavel · Post by **Pavel** » 08 Jan 2002 05:29

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by elena_s:
Павел,

А как насчет тех случаев , когда между страховкой и врачом существует договоренность о цене услуг ? Вроде в таких случаях пациент не платит разницу [img:724abea0f3]images/smiles/icon_confused.gif[/img:724abea0f3] <hr></blockquote>

Насчет таких договоренностей мне ничего не известно, откровенно говоря.
Из личного опыта: жене нужно было сделать crown lengthening procedure — коротко говоря, зуб подлатать, чтобы коронку поставить. И запросил хирург $405, а страховка (PPO) говорит “такая процедура должна стоить 360 максимум. 45 будете доплачивать сами.” Я с ними пытался говорить, мол “вы мне покажите хирурга, который за 360 это дело сделает!” Что там.. дохлый номер. “По нашим данным это должно стоить столько-то. Все остальное — ваши проблемы”. Повбывал бы.. Медицина тут хорошая, но страховые компании — это нечто.. Иной раз думаешь — ну их всех нахрен. Проще из своего кармана платить и не покупать страховку. И никаких тебе pre-authorisation, никаких "percentage covered".. Знаю, знаю. "А что если операция на сердце". Вот только по этой причине и держу страховку. Иначе бы нафиг давно послал.

elena_s · Post by **elena_s** » 08 Jan 2002 06:06

Я посмотрела один из последних EOB: В разделе "remarks" там написано :
" The charge was reduced by $....based on the agreement with ....Health Services inc. This PPO provider cannot bill the patient the difference between the billed covered charge and the contracted PPO amount. The patient is responsible for $10.00"
10.00 - copayment

Diller · Post by **Diller** » 08 Jan 2002 07:02

Павел, Вы чего-то не понимаете. Если у вас страховка оплачивает 100% процедуры, то либо они оплачивают всё, либо выбрасывают этого дантиста из списка. Если он сказал, что принимает вашу страховку, то обязан держать их цены, иначе как вообще можно оценивать страховку?

Pavel · Post by **Pavel** » 08 Jan 2002 15:09

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by Diller:
Павел, Вы чего-то не понимаете. Если у вас страховка оплачивает 100% процедуры, то либо они оплачивают всё, либо выбрасывают этого дантиста из списка. Если он сказал, что принимает вашу страховку, то обязан держать их цены, иначе как вообще можно оценивать страховку?<hr></blockquote>

Для меня это загадка. Надо еще раз перечитать agreement.

thinker · Post by **thinker** » 08 Jan 2002 16:03

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by Pavel:
Иной раз думаешь — ну их всех нахрен. Проще из своего кармана платить и не покупать страховку. И никаких тебе pre-authorisation, никаких "percentage covered".. Знаю, знаю. "А что если операция на сердце". Вот только по этой причине и держу страховку. Иначе бы нафиг давно послал.<hr></blockquote>

Павел, Вы будете еще больше разочарованы, не дай бог случись с вами операция на сердце. У меня есть один родственник сердечник. Платил за страховку до операции $700. А теперь, после операции платит $1400 в месяц. [img:9dc0fa190a]images/smiles/icon_sad.gif[/img:9dc0fa190a] Это я к тому, что бОльшой вопрос, кому выгоднее эти операции, вам или вашей страховой компании.

Pavel · Post by **Pavel** » 08 Jan 2002 16:22

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by thinker:


Павел, Вы будете еще больше разочарованы, не дай бог случись с вами операция на сердце. У меня есть один родственник сердечник. Платил за страховку до операции $700. А теперь, после операции платит $1400 в месяц. [img:6c6f2a98d3]images/smiles/icon_sad.gif[/img:6c6f2a98d3] Это я к тому, что бОльшой вопрос, кому выгоднее эти операции, вам или вашей страховой компании.<hr></blockquote>

Да уж. Какой смысл тогда иметь страховку? Если действительно нужна операция, тысяч эдак за 50 — может, проще взять loan на эту сумму? А не кормить страховую компанию?

jburg · Post by **jburg** » 08 Jan 2002 17:02

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by Esc:
Страховка у меня Blue Cross Blue Shield. Как я в ней ничего не понимаю. можно рассказывать годами. Но перейду сразу к самому животрепещущему вопросу. Когда были на приеме у врача, в регистратуре нам сказали, что все покрывается, все окей. Сегодня, спустя 3 недели, пришла бумаженция от BCBS с описанием нашего первого визита и цифрами из которых следует, что из 425$ счета 257 covered и 168 not covered. И в конце убийственная приписка: The amount billed is greater than the amount allowed for this service. You will not be billed for that amount. Если я не буду billed, то кто будет за это платить? Джордж Вашингтон? И что за этим всем последует? Кто знает, разъясните!<hr></blockquote>

ОК!

Начнем с начала. Во пер-вых страховка прокрывает по-разном в зависимости от типа плана. У Вас РРО или HМО? по видимому HМО. Ваш Врач состоит в контракте со страховой компанией. В этом контракте чернум по белому оговорены суммы, которые страховка заплатит за определенные виситы и процедуры.

Если у вас HМО, то страховка покрывает 100% после уплату ко-паймент (10-20 долларов за висит) вами. Это значит, что врач не имеет право предьявить вам щет за остаток стоимости не смотря на то, что этот висит стоил дороже того, что заплатила страховка. Судя по тексты письма так оно и есть . Никто за остаток платить не будет и врач не имеет права (по закону и котракту) вымогать ис вас деньги.

Если у вас РРО, то все работает по-другому. РРО покрывает определенный процент (60-90%) стоимости за висит в зависимости от щета предьявленного врачем страховой компании. В таком Случае в письме будет сказамо что-то типа: Вашс страховка заплатила такую-то сумму, и Вы должны заплатить столько-то.

Esc · Post by **Esc** » 08 Jan 2002 18:27

У меня есть карточка, на которой слева внизу есть значок с буквами PPO. При этом там же указаны суммы, скорее вписывающиеся в систему HMO, такие как фиксированые ofice copay 20$, emergency copay 50$ - это понятно, визит к врачу и скорая помощь (которая далеко не скорая, как мы уже, к сожалению, убедились). RX Generic Copay 10$, RX Brand Copay 15$/30$ - уже менее понятно, вроде бы лекарства, но как они делятся на эти классы? Есть еще таинственные цифры BS Plan 400 и BS Plan 900 - непонятно совсем.
Бумаги все в другом офисе, в другом городе. Они что-то такое нам присылают, но как-то вяло и неохотно. Недавно прислали 3 брошюры, пока не пойму с чем. %) Попробую сейчас выяснить план по емейлу, но большее вряд ли удастся.

jburg · Post by **jburg** » 09 Jan 2002 01:23

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by Esc:
У меня есть карточка, на которой слева внизу есть значок с буквами PPO. При этом там же указаны суммы, скорее вписывающиеся в систему HMO, такие как фиксированые ofice copay 20$, emergency copay 50$ - это понятно, визит к врачу и скорая помощь (которая далеко не скорая, как мы уже, к сожалению, убедились). RX Generic Copay 10$, RX Brand Copay 15$/30$ - уже менее понятно, вроде бы лекарства, но как они делятся на эти классы? Есть еще таинственные цифры BS Plan 400 и BS Plan 900 - непонятно совсем.
Бумаги все в другом офисе, в другом городе. Они что-то такое нам присылают, но как-то вяло и неохотно. Недавно прислали 3 брошюры, пока не пойму с чем. %) Попробую сейчас выяснить план по емейлу, но большее вряд ли удастся.<hr></blockquote>

Судя по последней информации у вас РРО план.

" таинсвенные цыфры" - это чисто цпецифические опознавательные номера Вашего плана для внутреннего пользования вашим врачем и страховой компанией. Для Вас эти номера не имеют никакого значания.

Как работает РРО:

в системем РРО все медицинские услуги делятся на рутинные и нe-рутинные услуги. В описании Вашего плана указано какой сервис принадлежит к какому типу мед. услуг. Рутинные и не-рутинные услуги оплачиваются по-разному.

Co-payment:

За рутинные услуги Вы заплатите Co-payment - $ 20 за визит к врачу. Особенно важно ходить к врачу, который находится в списках Вашей страховки. В таким случае Страховка покроет на 100% + ваша уплата $20. Все цены оговорены в контракте почти как по плану НМО. Те же плавила по поводу остатка стоимости (см. мой педидущий постинг) Услуги у врача, который не состоит в списках вашей страховки оплачиваются по заниженному % от общей стоимости щета, предьявленно цтраховой компании Вашим врачем (см. Co-insurance ниже).

Co-Insurance:

Не-рутинные услуги оплачиваются по принципу % от обшей стоимости. % оплаты за врача в списке страховки выше % оплаты за врача вне списка. Как правило % оплаты указан где-то на Вашей карточке. Что-то типа 80/60 или 90/70. Еот значит, что за врача в списке заплатят 80-90% стоимости и за врача вне списка 60-70%. Остаток предьявится Вам в виде щета.

Обяснение Co-Payments на вашей карточке:

$20 - см выше

$50 - за визит в реанимацию по неотложной мед. проблеме (скорая не входит)

Лекарстава: делятся на Generic и Brand. Brand - лекарства, которые производятся компанией, имеющей основной патент. Generic - то же лекарство, но производится другой компанией. По химическому составы не отличается от первого. Кроме того Brand делится на preferred и non-preferred. В Вашей страховой компании имеется комитет, состоящий из квалифицированных медиков, который каждый год пересматривает списки лекарств. Основые как правило preferred, и более редкие (дорогие) - non-preferred. Я не знаю с точностью по каким критериям проишодит это разделение. Короче, Generic - $10 за лекарство, Преферред Бранд - $15 и нон-преферред Бранд $30.

И в заключении: Ваша страховая комания содержит моноготысячный штат сотрудников, которые работают исключительно для того, чтобы отвечать на вопросы клиентов. На Вашей карточке имеется 1-800 номер, по которому можно позвонить и расспоросить про любую непонятную бумажку. Рекоммендую пользоваться....

SergeyVZ · Post by **SergeyVZ** » 09 Jan 2002 02:05

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by Esc:
Страховка у меня Blue Cross Blue Shield.<hr></blockquote>
У меня тоже эта... взял за неимением (на работе) лучшего. [img:b8918503b9]images/smiles/icon_sad.gif[/img:b8918503b9]
<blockquote>quote[quote:b8918503b9] из 425$ счета 257 covered и 168 not covered. И в конце убийственная приписка: The amount billed is greater than the amount allowed for this service. You will not be billed for that amount. [/quote:b8918503b9]
Если вы были на приеме у врача [b:b8918503b9]"in network"[/b:b8918503b9] (т.е. врач, кот-й имеет соглашение с BCBS и входит в их [b:b8918503b9]список[/b:b8918503b9] - каковой вам должны были прислать в пакете документов), то вы действительно [b:b8918503b9]не должны[/b:b8918503b9] будете платить ету разницу
<blockquote>quote[quote:b8918503b9]Если я не буду billed, то кто будет за это платить? Джордж Вашингтон?[/quote:b8918503b9]
[b:b8918503b9]Никто.[/b:b8918503b9] Врач получит то, что страховка считает "allowed for" и ни центом больше... [img:b8918503b9]images/smiles/icon_smile.gif[/img:b8918503b9] если его это не устраивает, он должен разорвать соглашение с BCBS и выйти [b:b8918503b9]"out of network"[/b:b8918503b9]. Но тогда, если вы к нему пойдете как к "out of network", то уже вы будете [b:b8918503b9]обязаны[/b:b8918503b9] заплатить ету разницу между "amount billed" и "amount allowed".
<blockquote>quote[quote:b8918503b9] из 425$ счета 257 covered и 168 not covered.[/quote:b8918503b9]
Без расшифровки трудно сказать что вы должны заплатить, и что нет... Но поскольку в вашеи приписке ясно сказано, что вы не будете платить "amount billed" by a doctor, то с вас должны взять некии процент (10-20%) от "amount allowed" (но только [b:b8918503b9]после[/b:b8918503b9] того как вы выплатите сначала [b:b8918503b9]сами[/b:b8918503b9] всю сумму [b:b8918503b9]deductible[/b:b8918503b9] - а до этого вы обычно платите все 100% of "amount allowed" ! )

Однако, судя по вашеи последней раскладке, у вас некии комбинированныи (с HMO) вариант PPO, иногда называемыи POS (point-of-service) (это значительно лучше чем простои PPO) - так как есть [b:b8918503b9]copay[/b:b8918503b9] (обычно платится в момент визита к врачу). Поетому, скорее всего, вы не должны [b:b8918503b9]сначала[/b:b8918503b9] заплатить всю сумму deductible прежде чем страховка начнет деиствовать - т.е. вы не должны вначале платить все 100%, но только лишь некоторыи увеличенныи процент (обычно 30-50%) от "amount allowed" + copay...

[b:b8918503b9]После[/b:b8918503b9] же выплаты вами [b:b8918503b9]deductible[/b:b8918503b9] страховка обычно начинает деиствовать "в полную силу" - т.е. вы платите маленькии процент (10-20%) или же совсем ничего не платите (если в вашем плане оговорено 100% coverage after deductible).

Оговорюсь, что все это лишь вероятные варианты [img:b8918503b9]images/smiles/icon_rolleyes.gif[/img:b8918503b9] - так как не видя вашего плана, трудно сказать наверняка, какои процент вы должны платить [b:b8918503b9]до[/b:b8918503b9] deductible, а какои - [b:b8918503b9]после[/b:b8918503b9]... [img:b8918503b9]images/smiles/icon_sad.gif[/img:b8918503b9]
Одно могу сказать точно - если вы были у доктора "in network", то вы [b:b8918503b9]are not responsible for that difference[/b:b8918503b9] (amount billed minus amount allowed) and [b:b8918503b9]you will not be billed for it[/b:b8918503b9].

[ 08-01-2002: Message edited by: SergeyVZ ]

Esc · Post by **Esc** » 09 Jan 2002 02:21

Jen, спасибо, спасибо и еще раз спасибо.
Не звоню я этому многотысячному штату по той причине, что до сих пор по телефону разговаривать для меня - серьезная проблема. Если бы Вы мне здесь не ответили, то добрался бы и до этого варианта обязательно. [img:feb4eca429]images/smiles/icon_rolleyes.gif[/img:feb4eca429]
Я чувствую, мне еще предстоит с ними немало пообщаться с целью выяснения значения всех терминов.
Разъясните еще последнюю вещь. Прислали мне 3 буклета. На одном написано Prescription Drug Program - отложим в сторону. На втором написано Managed Care и в него вложены пара листочков (in network & out network) с суммами и процентами, вероятно это то, что Вы предлагали мне искать. Допустим нашел. Открываем третий буклет под названием Indemnity (спасибо, что хоть не condemnity) и находим там новый листочек с похожими словами, но другими цифрами. Это что? Мне тут босс рассказывал историю, как он заплатил в emergency налом, а потом год вытягивал со страховой компании деньги. Это не про этот ли случай? Или про что-то другое?
Треклятые брошюры пестрят многоэтажными определениями и подробными описаниями бюрократических процедур непонятного мне назначения. Выудить из них крупицу нужной мне информации я просто не в состоянии. При попытках читать все подряд быстро впадаю в транс, и смысл перестает доходить до меня вообще.

Esc · Post by **Esc** » 09 Jan 2002 02:43

SergeyVZ,
Вот выдержки из Schedule of coverage:
Medical-surgical expense benefit - 80% of eligible charges
$1000 individual deductible each calendar year
100% of eligible charges for physician office visits
$1500 maximum benefit each calendar year for physical medicine services - это что, налечился на полторы штуки и плати сам? а как же роды, которые стоят на порядок больше? да и день в больнице, говорят, не меньше штуки.

Emergency/treatment room - services rendered within 48 hrs of an accident or medical emergency
80% after copay (facility)
80% of eligible charges - deductible applies (physician)

Maximum lifetime benefits each participant - $2000000 - это что, достиг этой цифры и можешь спокойно помирать, больше тебя лечить не станут? [img:287bf581b0]images/smiles/icon_sad.gif[/img:287bf581b0]

В общем прокомментируйте, кому не в лом, авось не только мне пригодится.

NatyK · Post by **NatyK** » 09 Jan 2002 02:50

Esc, насколько я поняла, вам пришла бумага из BCBS с объяснением сколько доктор запросил за визит и сколько будет оплачено страховой компанией.Эта бумаженция( выглядит как большая таблица) называется explanation of benefits. Если вы сходили к врачу, у которого заключен договор с BCBS, то вам волноваться нечего. Из той суммы, которую он запросил за ваш визит, страховка покроет только ту часть(по моему 300 с копейками), которая положена доктору по договору.За остальные 100 с копейками вам платить НЕ ПРИДЕТСЯ! Эти деньги просто списываются. Единственное, за что вы ответсвенны это co-pay, который может бвть разным начиная от 10 до 30 $. Если же вы обратились к врачу, у которого нет договора с BCBS ( out of network), то раскладка будет такой. Страховка платит 80%, вы - 20%. А вообще много нюансов. Хотите, напишите мне ,я вам дам мой номер телефона и буду рада объяснить как страховка действует.

SergeyVZ · Post by **SergeyVZ** » 09 Jan 2002 04:28

<blockquote>quote[quote:0a89afbef4]Открываем третий буклет под названием Indemnity (спасибо, что хоть не condemnity)... Это что? [/quote:0a89afbef4]

Blue Cross Blue Shield homepage
CareFirst BCBS homepage

Choosing The Right Health Plan:
<blockquote>quote:<hr>[b:0a89afbef4]Indemnity or Fee-for-Service Plans [/b:0a89afbef4]

[i:0a89afbef4]Medicine the old-fashioned way. Patients receive a bill from their doctor or hospital for each service rendered. They submit their bill to their insurance company and the company pays it.

Some insurance companies have special arrangements with many physicians and hospitals to submit their claims directly to the insurance carrier on behalf of the patient, which saves you time.

Indemnity or fee-for-service plans provide the maximum choice of physicians and hospitals but are generally the most expensive kinds of plans.[/i:0a89afbef4]<hr></blockquote>

Короче, лучше этим не пользоваться - а то попадете в ситуацию, описанную вашим боссом ! [img:0a89afbef4]images/smiles/icon_sad.gif[/img:0a89afbef4]

<blockquote>quote[quote:0a89afbef4][b:0a89afbef4]1500 maximum benefit each calendar year for physical medicine services - это что, налечился на полторы штуки и плати сам?[/quote:0a89afbef4][/b:0a89afbef4]
Насколько я понял из цитаты, речь идет о [b:0a89afbef4]physical[/b:0a89afbef4] medicine ("физическои терапии", etc.) - т.е. это разного рода физиологические процедуры, итп. По-видимому, $1500 это максимум того что страховка покрывает за такие процедуры... (впрочем, я с этим еще не сталкивался, так что за точность не ручаюсь). Более подробно почитатите здесь:

CareFirst Glossary of Definitions:

<blockquote>quote:<hr>[b:0a89afbef4]Physical Therapy[/b:0a89afbef4]

[i:0a89afbef4]Treatment by a licensed therapist involving physical movement to relieve pain, restore function and prevent disability following disease, injury or loss of limb.[/i:0a89afbef4]<hr></blockquote>

<blockquote>quote[quote:0a89afbef4]Maximum lifetime benefits each participant - $2000000 - это что, достиг этой цифры и можешь спокойно помирать, больше тебя лечить не станут? [/quote:0a89afbef4]

Welcome to the world of health insurance ! [img:0a89afbef4]images/smiles/icon_wink.gif[/img:0a89afbef4] Но, справедливости ради, 2 лимона - не так уж и мало за "жизнь H1B-шника" [img:0a89afbef4]images/smiles/icon_biggrin.gif[/img:0a89afbef4]

PS: На др.вопросы тоже постараюсь ответить (но когда получится... sorry).
Кстати, обязательно поищите чему равен ваш maximum [b:0a89afbef4]"out-of-pocket"[/b:0a89afbef4] !

[ 09-01-2002: Message edited by: SergeyVZ ]

thinker · Post by **thinker** » 09 Jan 2002 05:03

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by Pavel:
Dа уж. Какой смысл тогда иметь страховку? Если действительно нужна операция, тысяч эдак за 50 — может, проще взять loan на эту сумму? А не кормить страховую компанию?<hr></blockquote>

Loan конечно взять можно. Однако вы знаете моё отношение к кредитам. [img:0a4d16afc5]images/smiles/icon_smile.gif[/img:0a4d16afc5] Поэтому считаю, что правильнее будет если имеешь self-insurance. То есть наличные на черный день в банке или еще где, которые приносят проценты. Понятно, что здоровье и сердце ухудшается к старости, вот тогда и может встать вопрос об операции на $50 штук. А пока молод и здоров неплохо подумать об этом сейчас и откладывать по немногу, например вместо того, чтобы платить за страховку. К примеру у меня нет страховки от работодателя, а индивидуальный план стоит $240. Теперь представьте, что эти деньги я откладываю в течении 10 лет. Вот уже почти 30 штук плюс проценты! А к пенсии таким образом легко стать миллионером, готовым оплатить хоть три операции по 50 штук каждая! Если бы я жил один, то это был бы альтернативный вариант (вместо выплаты за страховку), так как я болею редко, у врача вообще ни разу в Америке не был. Но с семьёй и малыми детьми не так все просто...

jburg · Post by **jburg** » 09 Jan 2002 18:02

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by SergeyVZ:


Welcome to [b:876e45ded0]the world of health insurance[/b:876e45ded0] ! [img:876e45ded0]images/smiles/icon_wink.gif[/img:876e45ded0] Но, справедливости ради, 2 лимона - не так уж и мало за "жизнь H1B-шника" [img:876e45ded0]images/smiles/icon_biggrin.gif[/img:876e45ded0]

PS: На др.вопросы тоже постараюсь ответить (но когда получится... sorry).
Кстати, обязательно поищите чему равен ваш maximum [b:876e45ded0]"out-of-pocket"[/b:876e45ded0] !

[ 08-01-2002: Message edited by: SergeyVZ ]<hr></blockquote>

Хорошая информация, но Будте Осторожны! Блу Кросс - это не одна и та же компания от штата к штату! В каждом Штате Блу Кросс Оперирует под совершенно независимым менеджментом и имеет независимых инвесторов и совет директоров. Вобщем все проишодит приблисительно как в любом Франчисе. Существует Блу Кросс Ассоциация, которая лицензиует все, что продается под этим названием, и конечтно, все Блу Кроссы должны в какой-то степени буть похожими, но в реальной ситуации практически ничего общего между Блу Кроссом в двух разных штатах. Планы могут отличаться от штата к штату и не забудте, что в каждом штате имеется свое законодательство о медицинской страховке, и по-этомы одна и та же страховка работает по разному и иногда даже финансируется по другим принципам. Именно по-этому цены на страховки и количество оплачиваемых услуг варьируется от штата к штату. Так что все-таки лучше пользоваться именно описанием Вашего плана.

[ 09-01-2002: Message edited by: jen ]

jburg · Post by **jburg** » 09 Jan 2002 18:32

<blockquote>quote:<hr>Originally posted by Esc:
Jen, спасибо, спасибо и еще раз спасибо.
Не звоню я этому многотысячному штату по той причине, что до сих пор по телефону разговаривать для меня - серьезная проблема. Если бы Вы мне здесь не ответили, то добрался бы и до этого варианта обязательно. [img:c5654e4ef8]images/smiles/icon_rolleyes.gif[/img:c5654e4ef8]
Я чувствую, мне еще предстоит с ними немало пообщаться с целью выяснения значения всех терминов.
Разъясните еще последнюю вещь. Прислали мне 3 буклета. На одном написано Prescription Drug Program - отложим в сторону. На втором написано Managed Care и в него вложены пара листочков (in network & out network) с суммами и процентами, вероятно это то, что Вы предлагали мне искать. Допустим нашел. Открываем третий буклет под названием Indemnity (спасибо, что хоть не condemnity) и находим там новый листочек с похожими словами, но другими цифрами. Это что? Мне тут босс рассказывал историю, как он заплатил в emergency налом, а потом год вытягивал со страховой компании деньги. Это не про этот ли случай? Или про что-то другое?
Треклятые брошюры пестрят многоэтажными определениями и подробными описаниями бюрократических процедур непонятного мне назначения. Выудить из них крупицу нужной мне информации я просто не в состоянии. При попытках читать все подряд быстро впадаю в транс, и смысл перестает доходить до меня вообще.<hr></blockquote>

Вот вам Выписка ис стандартного Indemnity плана:

Under this type of plan, the patient may visit any health care provider, such as a doctor or hospital. The patient or the medical provider then sends the bill to the insurance company, which typically pays a certain percentage of the fee after the patient meets the policy's annual deductible. For example, a fee-for-service plan might pay 80 percent of a medical bill. The patient would pay the remaining 20 percent of the bill—an amount often called coinsurance—of the bill. Most indemnity plans contain provisions to increase coverage to 100 percent (rather than 80 percent) in years when medical bills become unusually large.

Owners of fee-for-service insurance plans generally prefer this type of insurance because it allows the greatest flexibility in choosing health care providers. For example, a participant in a fee-for-service plan typically is free to seek health care from specialists or to enter a hospital without first obtaining approval from the insurance company. Members of managed care plans often have less flexibility in their choice of doctor or hospital.

Это добавочная страховка, которая включается после того, каквы заплатили определенную сумму (см. описание плана) в течeнии года за CO-insurance по не-рутинным мед. услугам. Например : Скажем, стаховка щитает, что выплата более $1500 в год за медицилу -это катастрофическая сумма. Допустим у Вас (не дай Б-г) серьезное заболевание. Большинство услуг не входит в рутинный сервиc. Как только Вы заплатили $1500 за период менее 12 мес., Ваш Indemnity План начинает доплачивать все рашоды за оставшееся время до конца года.

Elka_CA · Post by **Elka_CA** » 10 Jan 2002 04:44

Визит то - бог с ним, но обычно результатом визита является направление на анализы. Кровь, например, мне страховка покрыла только на 60%. Анализ содержал более 20 позиций. На холестерин только 4 штуки. Видимо моя страховая компания посчитала что-то лишним, если бы заранее знать, что лишнее. Тем более обидно, что это был ежегодный экзам, все ОК. так я и знала что все ОК.

Elka_CA · Post by **Elka_CA** » 10 Jan 2002 09:00

Интересно, а можно как нибудь достать таблицы, где прописаны стоимость процедур, которые оплачивает страховая компания?
А то идешь к врачу и не знаешь, чем это все кончиться. Я, например, сходила на ежегодный экзам к гинекологу никаких жалоб, просто дежурный визит. Анализы сказали мне стандартные - на рак и какие-то там инфекции( в отличие от России меня со списком не познакомили), потом сказали все ОК. А потом стали приходить счета от страховки. Сам визит и какойто Lab, который она сделала у себя покрылся, а два послала в какую-то Unilab, результаты которой страховка покрыла на 20%.
( А знакомая женщина решила провериться- что-то у нее болело. С удовольствием проверили на 2000, а страховка покрыла около 500, оказывается часть процедур была не предусмотрена планом)
Из чего я поняла, что визит к врачу должен начинаться со сверки тарифов предлагаемых услуг и табличкой компании. Пыталась заветный список найти на сайте компании, но там только реклама и список сетевых врачей