Dental Claim Notice

[DoctorEugene]

НМО страховка никогда не платит дантистам за работу. Ваши бумажки были от РРО

Как не платит?!
А что же она делает если моя часть называется copay?
Если у меня написано - на пломбу например мой copay 20%, на коронку 50%.

У Вас HMO? Какое название страховки?

[bulochka]

Надо сказать, что когда-то давно, когда у меня были страховки HMO, то моя часть платежа тоже называлась copay. Например, за коронку copay был 25 долларов. Но при этом врачу за конкретную процедуру (ту же коронку) ничего не платилось страховкой. Эта сумма просто "списывалась" со счета.

[OKesha]

Тогда, наверное, это РРО

Бумажки говорят HMO

[Gerraele]

Тогда, наверное, это РРО

Бумажки говорят HMO

A какое название дентал страховки?

[DP]

PPO платит процент

это не совсем так - сначала она говорит сколько дантист может получить по ее расценкам, а затем платит процент уже от этого.

для простоты приведу вам копию бумажки от Metlife PDP

[_veles_]

PPO платит процент

это не совсем так - сначала она говорит сколько дантист может получить по ее расценкам, а затем платит процент уже от этого.

Это если дантист в сети.
Если не в сети, то платится процент (вроде есть какое-то ограничение, что нельзя оценивать больше чем принято в данной местности, но фактически мой стоматолог всегда получает процент)
Я это заметил, когда у меня сменилась страховка. Был дантист в сети, а потом стал out-of-network. Дантист всегда запрашивает одинаковую сумму, но получает больше когда не в сети

[DP]

PPO платит процент

это не совсем так - сначала она говорит сколько дантист может получить по ее расценкам, а затем платит процент уже от этого.

Это если дантист в сети.
Если не в сети, то платится процент (вроде есть какое-то ограничение, что нельзя оценивать больше чем принято в данной местности, но фактически мой стоматолог всегда получает процент)
Я это заметил, когда у меня сменилась страховка. Был дантист в сети, а потом стал out-of-network. Дантист всегда запрашивает одинаковую сумму, но получает больше когда не в сети

естественно речь идет о походе к специалисту который в сети - конечно из правил бывают исключения (например прихватило вас зубная боль в какой-нибудь глуши)... но как правило люди не мазохисты и ходят к тем которые в сети.

[_veles_]

естественно речь идет о походе к специалисту который в сети - конечно из правил бывают исключения

У моей текущей _зубной_ страховки покрытие одинаковое в сети и вне сети. Полагаю, что дантист тоже об этом знает и поэтому не вступает в эту сеть - так выгодней.
Так как моя страховка довольно средненькая, есть ненулевая вероятность существования других таких же зубных PPO страховок c одинаковым покрытием в сети и вне.

[DP]

естественно речь идет о походе к специалисту который в сети - конечно из правил бывают исключения

У моей текущей _зубной_ страховки покрытие одинаковое в сети и вне сети. Полагаю, что дантист тоже об этом знает и поэтому не вступает в эту сеть - так выгодней.
Так как моя страховка довольно средненькая, есть ненулевая вероятность существования других таких же зубных PPO страховок c одинаковым покрытием в сети и вне.

а почему вы считаете что ваша страховка средненькая, а не наоборот фиговая если она даже не может простимулировать дантистов туда вступать ???

[DoctorEugene]

PPO платит процент

это не совсем так - сначала она говорит сколько дантист может получить по ее расценкам, а затем платит процент уже от этого.

Ладно, ладно, не спорьте
Есть контрактные цены, выставляемые страховкой. От них и платится процент. Если дантист в сети, он не имеет права выставить цену больше... точнее, выставить-то он может, но ему заплатят процент от контрактной цены, и выставлять пациенту счёт за разницу его цены и контрактной он не может...
Уффф... запутал?

[DoctorEugene]

У моей текущей _зубной_ страховки покрытие одинаковое в сети и вне сети. Полагаю, что дантист тоже об этом знает и поэтому не вступает в эту сеть - так выгодней.

Я полагаю, что просто у Вашего дантиста цены такие же, как и у страховки. Если он не в сети, он может выставить любую цену.

[DoctorEugene]

для простоты приведу вам копию бумажки от Metlife PDP

Ну вот, как раз хорошая иллюстрация.

Цена пломбы у дантиста (UCR) - $100
Контрактная цена страховки - $82
Покрытие 80% от контрактной цены - $65.60

Если дантист в сети, то пациент заплатит разницу в 20% от контрактной цены, т.е. $16.40
Если же дантист вне сети, то он может выставить пациенту счёт на $34.40, т.к. никто его цены не ограничивает никаким контрактом.

[OKesha]

Тогда, наверное, это РРО

Бумажки говорят HMO

A какое название дентал страховки?

SafeGuard

[DoctorEugene]

Тогда, наверное, это РРО

Бумажки говорят HMO

A какое название дентал страховки?

SafeGuard

Я в Калифорнии, и SafeGuard - одна из 3-х HMO, с которыми у меня есть контракт. Платят они, кажется, $7.50 за человека в месяц, $10 за пару или $15 за всю семью, или что-то типа этого. И всё. НИКАКИХ счетов в НМО страховку дантист не посылает.

[OKesha]

Я в Калифорнии, и SafeGuard - одна из 3-х HMO, с которыми у меня есть контракт. Платят они, кажется, $7.50 за человека в месяц, $10 за пару или $15 за всю семью, или что-то типа этого. И всё. НИКАКИХ счетов в НМО страховку дантист не посылает.

Вот что у меня появилось на сайте после глубокой чистки:

Other Ins. $.00
Deductible $.00
Copay $15.00
CoIns. $15.00

Я заплатила только $15.00, второй страховки у меня нет.
После разборок за коронки человек на телефоне сказал, что они послали чек дантисту на такую-то сумму и мне платить такую же сумму. Может он чего и перепутал, но почему после каждой процедуры появляются две суммы на сайте?

[DoctorEugene]

Вот что у меня появилось на сайте после глубокой чистки:
Copay $15.00
CoIns. $15.00

Это чтобы Вас запутать

Copayment: The amount a beneficiary pays each time a service is rendered

Coinsurance: The amount the beneficiary pays, usually expressed as a percentage, to share the cost of benefits with the insurer.

Coinsurance - это, как правило, процент, который платит пациент. К HMO это не относится, так же, как и Deductible. Вам просто написали, что Ваша оплата $15, и подтвердили во второй колонке, чтобы не сомневались. Человек на телефоне, по-видимому, новенький и не знает механизма работы компании.

[OKesha]

Это чтобы Вас запутать

Copayment: The amount a beneficiary pays each time a service is rendered

Coinsurance: The amount the beneficiary pays, usually expressed as a percentage, to share the cost of benefits with the insurer.

Coinsurance - это, как правило, процент, который платит пациент. К HMO это не относится, так же, как и Deductible. Вам просто написали, что Ваша оплата $15, и подтвердили во второй колонке, чтобы не сомневались. Человек на телефоне, по-видимому, новенький и не знает механизма работы компании.

Спасибо за разъяснения.
Теперь стало понятно, почему на HMO так навязывают глубокую чистку. За обычную-то мне ничего платить не приходится, а за глубокую - $15.00 за четвертушку, итого $60.00, и еще пытаются какие-то необходимые лекарства навязать, без которых я прекрасно в конечном итоге обхожусь.
Также стало ясно, почему не хотят менять коронки по цене страховки. И что мне теперь с их нехотением делать: они уже тянут шестой месяц?

[TanyaM]

$15 за четвертушку при глубокой чистке? В нашей страховке глубокая чистка стоит 360 пациенту. Так, что, HМО выгоднее для пациентов? И, кстати, я не знаю,Delta Dental - HМО или PPО? А Blue Cross Blue Shield Dental?

[DoctorEugene]

Теперь стало понятно, почему на HMO так навязывают глубокую чистку. За обычную-то мне ничего платить не приходится, а за глубокую - $15.00 за четвертушку, итого $60.00, и еще пытаются какие-то необходимые лекарства навязать, без которых я прекрасно в конечном итоге обхожусь.

Я не знаю конкретно Вашей ситуации. Но если назначили глубокую чистку по показаниям, то настоятельно рекомендую не искать пути увернуться от этого... Для Вашего же блага

[OKesha]

Я не знаю конкретно Вашей ситуации. Но если назначили глубокую чистку по показаниям, то настоятельно рекомендую не искать пути увернуться от этого... Для Вашего же блага

Да в том то и дело, что не понятно, по показаниям или нет. До этого делала чистки регулярно у другого врача, никаких показаний на глубокую чистку не было. А тут вдруг появились. Я то ее уже сделала, только не знаю, стоило ли.

[OKesha]

$15 за четвертушку при глубокой чистке? В нашей страховке глубокая чистка стоит 360 пациенту. Так, что, HМО выгоднее для пациентов? И, кстати, я не знаю,Delta Dental - HМО или PPО? А Blue Cross Blue Shield Dental?

Ну не знаю, не знаю. Я на HMO недавно и очень в нем разочарована. От врача нужно клещами всякие процедуры вытягивать:
Вот уже несколько месяцев жду, когда мне коронки поменяют.
Один зуб на сладкое реагирует - вроде как признак кариеса - врач доказывает, что все с этим зубом нормально.
До HMO не было никаких показаний на глубокую чистку, тут они появились (за обычную чистку платить то ничего не надо).
Не было ни одного визита к врачу, при котором не попытались бы обсчитать. Я подумываю податься на PPO.

[DoctorEugene]

Ну не знаю, не знаю. Я на HMO недавно и очень в нем разочарована.

Вы даже не представляете, как в НМО доктора разочарованы...

Один зуб на сладкое реагирует - вроде как признак кариеса

Совсем не обязательно. На сладкое может реагировать даже зуб, никогда не леченный и совершенно здоровый внешне.

[OKesha]

Вы даже не представляете, как в НМО доктора разочарованы...

Так после того, как мне все здесь разъяснили, очень даже представляю. Только вот не понимаю, зачем доктора их принимают вообще. Они же имеют право не принимать?

Совсем не обязательно. На сладкое может реагировать даже зуб, никогда не леченный и совершенно здоровый внешне.

На постоянной основе? Почему так происходит?

[DoctorEugene]

Так после того, как мне все здесь разъяснили, очень даже представляю. Только вот не понимаю, зачем доктора их принимают вообще. Они же имеют право не принимать?

Имеют. Но это вопрос, скорее, политико-административный. Вы ведь тоже имеете право не брать бензин по высоким ценам, правда? Но берёте...

На постоянной основе? Почему так происходит?

Это происходит потому, что эмаль зуба имеет некоторую повышенную проницаемость. При этом осмотические растворы, типа сладкого или кислого, вызывают передвижение жидкости по канальцам дентина, в которых отростки одонтобластов доходят до эмалево-дентинной границы. Продвижение жидкости по этим каналам интерпретируется, как резкая боль (на сладкое).
Особенно часто это наблюдается при некотором оголении корня вследствие пародонтита.