Иншуранс отказывается платить за ER сервис. Апелляция

[-me-]

Почему HR? Я понимаю, что они администрируют план, но как это поможет мне?

Из общих соображений. Ты есть кто для работодавателя? Хьюман ресурс. Вот пусть HR своим ресурсам и подсобляет.

Вопрос в эффективности. Могут они действительно что-то сделать или опять же форваднут мой запрос в ту же Aetna. Насколько я понимаю, собирать доказательства за меня они не будут.

[olgat]

Сначала аппеал в Аетна. Я делала неоднократно. Прежде чем ето делать, получите письмо от врача, что он рекоммендовал обращаться в ЕР и приложите его к своему письму.

честно говоря я собирался файлить аппеал в калифорнийскую комиссию по чему-то там (вылетело название, надо будет еще раз порыться в записях). Смысл слать аппеал в Аетна, если они уже рассмотрели мой кейс? Ничего нового я добавить к уже имеющемуся не могу, ну кроме письма от ПЦП, которое они в принципе и сами могли запросить, если бы оно им надо было.

Если не пройдет, обращайтесь в свой ХР

Второй раз вижу упоминание ХР? Почему ХР? Я понимаю, что они администрируют план, но как это поможет мне?

Спасибо.

Аетна просто тянет время надеясь что вы не будете аппеал. Комиссия первым делом вам скажет делали ли вы его или нет.

У страховок ето стандартная практика сначала отказывать по малейшим спорным вопросам.

ХР должны помогать разбираться. У них контракт ведь с Аетна

[-me-]

Аетна просто тянет время надеясь что вы не будете аппеал.

а зря. обязательно буду.

Комиссия первым делом вам скажет делали ли вы его или нет.

У страховок ето стандартная практика сначала отказывать по малейшим спорным вопросам.

ХР должны помогать разбираться. У них контракт ведь с Аетна

Ок, понял. Как только получу официальное письмо с отказом начну действовать.
Спасибо.

[olgat]

Аетна просто тянет время надеясь что вы не будете аппеал.

а зря. обязательно буду.

Комиссия первым делом вам скажет делали ли вы его или нет.

У страховок ето стандартная практика сначала отказывать по малейшим спорным вопросам.

ХР должны помогать разбираться. У них контракт ведь с Аетна

Ок, понял. Как только получу официальное письмо с отказом начну действовать.
Спасибо.

По идее хорошо бы поговорить с Fin Dept госпиталя в котором ЕR было. Они могут file appeal on your behalf. Так надежнее будет.
Мне операцию делали 2 года назад, так страховка тоже сначала отказала якобы ето была инновационная процедура и они такие типа не покрывают. Офис врача делавшего операцию занимался аппеалoм. Страховка крутилась как уж полгода буквально до того что говорила якобы они не получили документы аргументирующие процедуру по почте, потом по факсу и т.д. В итоге им чуть ли не курьером посылали чтоб доказать что они все-таки получили.

[-me-]

По идее хорошо бы поговорить с Fin Dept госпиталя в котором ЕR было. Они могут file appeal on your behalf. Так надежнее будет.
Мне операцию делали 2 года назад, так страховка тоже сначала отказала якобы ето была инновационная процедура и они такие типа не покрывают. Офис врача делавшего операцию занимался аппеалoм. Страховка крутилась как уж полгода буквально до того что говорила якобы они не получили документы аргументирующие процедуру по почте, потом по факсу и т.д. В итоге им чуть ли не курьером посылали чтоб доказать что они все-таки получили.

Это хорошая идея, надо будет попробовать. С другой стороны долгая история взаимоотношений с billing dept. данного госпиталя показала, что в случае возникновения любых недопониманий с иншурансом, я получаю от них билл с напутствием, что в конечном итоге я ответственен за оплату биллов, и что если я хочу, то могу самолично разбираться со своим иншурансом, а их это не касается.

[olgat]

По идее хорошо бы поговорить с Фин Депт госпиталя в котором ЕР было. Они могут филе аппеал он ёур бехалф. Так надежнее будет.
Мне операцию делали 2 года назад, так страховка тоже сначала отказала якобы ето была инновационная процедура и они такие типа не покрывают. Офис врача делавшего операцию занимался аппеалом. Страховка крутилась как уж полгода буквально до того что говорила якобы они не получили документы аргументирующие процедуру по почте, потом по факсу и т.д. В итоге им чуть ли не курьером посылали чтоб доказать что они все-таки получили.

Это хорошая идея, надо будет попробовать. С другой стороны долгая история взаимоотношений с биллинг депт. данного госпиталя показала, что в случае возникновения любых недопониманий с иншурансом, я получаю от них билл с напутствием, что в конечном итоге я ответственен за оплату биллов, и что если я хочу, то могу самолично разбираться со своим иншурансом, а их это не касается.

ето да, есть такая проблема.

[northern_wind]

Заранее приношу извинения за длинный рассказ, но история несколько сродни описанной, поэтому все-таки изложу.

Мой на тот момент полуторогодовалый ребенок окaзался вовлеченным в инцидент, в результате которого мы поехали в госпиталь делать рентген. Не в ER, а urgent care room - которая вроде как срочная, но открыта только в дневные часы. Дежурный врач, посмотрев рентген, заистерил, что состояние критическое, нужна срочная госпитализация. При этом он сам вызвал детскую реанимационную машину, чтобы отвезти ребенка в соседний город, где в госпитале есть детская реанимация. На вопрос, что будет, если мы не поедем (ребенок к тому моменту был уже вполне бодр), врач сказал: [Your baby will die] После этого мы безропотно загрузились в свою машину и поехали за реанимационной машиной с мигалками в соседний город. Тамошний врач посмотрел на ребенка и на рентгеновский снимок, и сказал, буквально: "Я не знаю, кто вас сюда послал. Ребенок в порядке, а снимок у вас бракованный". Мы, конечно, с облегчением отправились домой.

Вскоре пришел счет на 4 штуки баксов за эксплуатацию реанимационной машины, который страховка отказалась покрывать, так как не было life-threatening condition. Никакие аргументы, что нас в эту машину буквально запихнул врач, не помогли. Более того, эта сволочь, когда люди из страховки связались с ним, написал стейтмент, что "родители пациента не владели английским языком и не поняли его обьяснений диагноза, поэтому настояли на госпитализации'.
Я не поленилась прогуляться на бесплатную консультацию к адвокату, который из-за четырех штук связываться, конечно, не стал, но подкинул несколько умных формулировок, которые мне пригодились. Я написала письмо в администрацию госпиталя, а копию - лично врачу, смотревшему ренген, в духе professional incompetence of this doctor resulted not only in a great emotional distress for our family, but also in unnecessary expenses, that may not be covered by our insuarance”. И добавила, что собираюсь обсуждать professional credentials of this doctor с Board of Certification. Перезвонили на следующий день и сказали, что госпиталь заплатит все, что не покрывается страховкой.

[mikeG]

У нас - похожая история.
Человеку хреново, ноги передвигает с трудом. Поехали к врачу.
Врач говорит: нужно ехать в ER прямо сейчас, но если не хотите в ER - могу таблеток прописать и идите домой (может быть и оклемается).
Поехали в ER. Там говорят - дело серьезное, положили в больницу на две недели.

Страховка шестизначный счет из ER и больницы оплатила, но выкатила штраф в $500 за "elective hospitalization without pre-approval".
Формально они, вроде бы, правы:
по правилам страховки pre-approval требуется и hospitalization был elective. С другой стороны emergency была налицо и было не до преаппрувалов.

Имеет смысл как-то с этим бороться?

[olgat]

У нас - похожая история.
Человеку хреново, ноги передвигает с трудом. Поехали к врачу.
Врач говорит: нужно ехать в ЕР прямо сейчас, но если не хотите в ЕР - могу таблеток прописать и идите домой (может быть и оклемается).
Поехали в ЕР. Там говорят - дело серьезное, положили в больницу на две недели.

Страховка шестизначный счет из ЕР и больницы оплатила, но выкатила штраф в $500 за "елецтиве хоспитализатион шитхоут пре-аппровал".
Формально они, вроде бы, правы:
по правилам страховки пре-аппровал требуется и хоспитализатион был елецтиве. С другой стороны емергенцы была налицо и было не до преаппрувалов.

Имеет смысл как-то с этим бороться?

А кто должен получать preapproval? Может сам ER? У меня когда ребенок в парке в выходные упал и ударился сильно под глазом, мы поехали в ER, там сначала взяли нашу insurance инфо, потом уже к врачам, снимки и тд. Страховка покрыла ( с вычетом huge deductible ).

Вам наверное надо почитать "мелкий шрифт" в описании вашей страховки, ну или хотя бы позвноить и узнать детально какие у них expectations

[-me-]

мы поехали в ER, там сначала взяли нашу insurance инфо, потом уже к врачам, снимки и тд.

любопытно. А у нас все с точностью до наоборот - сначала оказывают мед. помощь, а после уже берут insurance card. Я пытался как-то ее в самом начале дать - не взяли, сказали что имеют право спросить только после.
Идея в том, что они не имеют права отказать в оказании помощи кому-либо, поэтому они страхуются от судебных исков по поводу дискриминации в обслуживании на почве отсутствия мед. страховки

[ol123]

по правилам страховки пре-аппровал требуется и хоспитализатион был елецтиве. С другой стороны емергенцы была налицо и было не до преаппрувалов.
Имеет смысл как-то с этим бороться?

Имеет, но вы вначале сами определитесь что из выделенного случилось на самом деле. еelective admission - ето когда вы планируете что-то и ложитесь длиа етого в госпиталь, например сделать какую-то процедуру. Если человек с острой проблемой идет в ЕР и они принимают решение о срочной госпитализации, то ето emergency. . Пре-аппровал в такой ситуации получить невозможно. Я оказалась в ЕР 3 месиаца назад, в 10 вечера, в 4 утра поставили диагноз и отправили наверх в госпиталь, какие тут pre-approvals... Страховка все покрыла без звука.

[ol123]

мы поехали в ER, там сначала взяли нашу insurance инфо, потом уже к врачам, снимки и тд.

любопытно. А у нас все с точностью до наоборот - сначала оказывают мед. помощь, а после уже берут insurance card. Я пытался как-то ее в самом начале дать - не взяли, сказали что имеют право спросить только после.
Идея в том, что они не имеют права отказать в оказании помощи кому-либо, поэтому они страхуются от судебных исков по поводу дискриминации в обслуживании на почве отсутствия мед. страховки

+1, В Станфорде в ЕР страховку сразу не брали. Взяли после того как мы врача увидели и ждали результатов теста.

[mikeG]

А кто должен получать preapproval? Может сам ER? У меня когда ребенок в парке в выходные упал и ударился сильно под глазом, мы поехали в ER, там сначала взяли нашу insurance инфо, потом уже к врачам, снимки и тд. Страховка покрыла ( с вычетом huge deductible ).

Вам наверное надо почитать "мелкий шрифт" в описании вашей страховки, ну или хотя бы позвноить и узнать детально какие у них expectations

Обычно врач сам делает pre-approval. В этом случае не сделал (или не знал что нужно).
В мелком шрифте - "Elective hospitalization: pre-approval for is mandatory, patient's responsibility. $500 penalty if not obtained".
Я и сам не знал. Раньше этой фразы не было, добавили недавно как update.

[-me-]

А кто должен получать preapproval? Может сам ER? У меня когда ребенок в парке в выходные упал и ударился сильно под глазом, мы поехали в ER, там сначала взяли нашу insurance инфо, потом уже к врачам, снимки и тд. Страховка покрыла ( с вычетом huge deductible ).

Вам наверное надо почитать "мелкий шрифт" в описании вашей страховки, ну или хотя бы позвноить и узнать детально какие у них expectations

Обычно врач сам делает pre-approval. В этом случае не сделал (или не знал что нужно).
В мелком шрифте - "Elective hospitalization: pre-approval for is mandatory, patient's responsibility. $500 penalty if not obtained".
Я и сам не знал. Раньше этой фразы не было, добавили недавно как update.

Пока ковырялся со своей проблемой наткнулся на то, что госпитализация и операция в течение 24-х часов после ER не может рассматриваться как elective (разумеется при наличии заключения ER по этому поводу). Все остальное - требует pre-authorization

[mikeG]

по правилам страховки пре-аппровал требуется и хоспитализатион был елецтиве. С другой стороны емергенцы была налицо и было не до преаппрувалов.
Имеет смысл как-то с этим бороться?

Имеет, но вы вначале сами определитесь что из выделенного случилось на самом деле. еelective admission - ето когда вы планируете что-то и ложитесь длиа етого в госпиталь, например сделать какую-то процедуру. Если человек с острой проблемой идет в ЕР и они принимают решение о срочной госпитализации, то ето emergency. . Пре-аппровал в такой ситуации получить невозможно. Я оказалась в ЕР 3 месиаца назад, в 10 вечера, в 4 утра поставили диагноз и отправили наверх в госпиталь, какие тут pre-approvals... Страховка все покрыла без звука.

Ну по моей логике тоже так. С другой стороны, если смотреть формально, то выбор у нас был. Мы сначала пошли к врачу и уже потом - в ER.
Выбор был между есть таблетки дома или ставить капельницы в больнице.
Опасности для жизни не было.

[olgat]

по правилам страховки пре-аппровал требуется и хоспитализатион был елецтиве. С другой стороны емергенцы была налицо и было не до преаппрувалов.
Имеет смысл как-то с этим бороться?

Имеет, но вы вначале сами определитесь что из выделенного случилось на самом деле. еелецтиве адмиссион - ето когда вы планируете что-то и ложитесь длиа етого в госпиталь, например сделать какую-то процедуру. Если человек с острой проблемой идет в ЕР и они принимают решение о срочной госпитализации, то ето емергенцы. . Пре-аппровал в такой ситуации получить невозможно. Я оказалась в ЕР 3 месиаца назад, в 10 вечера, в 4 утра поставили диагноз и отправили наверх в госпиталь, какие тут пре-аппровалс... Страховка все покрыла без звука.

Ну по моей логике тоже так. С другой стороны, если смотреть формально, то выбор у нас был. Мы сначала пошли к врачу и уже потом - в ЕР.
Выбор был между есть таблетки дома или ставить капельницы в больнице.
Опасности для жизни не было.

Ну тогда боритесь. Получайте письма из ЕR что они тут же реkоммендовали ложиться в госпиталь

[kyk]

Все остальное - требует pre-authorization

Я бы по любому обращению за мед. помощью звонил и ставил страховку в известность. Не повредит

[-me-]

Все остальное - требует pre-authorization

Я бы по любому обращению за мед. помощью звонил и ставил страховку в известность. Не повредит

Тут скорее нужен не уведомительный, а вопросительно-разрешительный звонок. При этом CS, как ты понимаешь, после за базар отвечать не будет.
Была история. Решил позвонить в иншуранс, узнать оплачивают ли они 15 month well-child check-up. Три раза звонил. Получил три разных ответа. Особенно потрясающим был последний - мы типа посмотрим, какой reason code укажет педиатр и решим, будем ли мы за это платить. И фигли мне от такого ответа
...
Заплатили.

[mikeG]

Пока ковырялся со своей проблемой наткнулся на то, что госпитализация и операция в течение 24-х часов после ER не может рассматриваться как elective (разумеется при наличии заключения ER по этому поводу). Все остальное - требует pre-authorization

О! Это, похоже, то, что мне нужно. Пошел искать определение elective.

[-me-]

собственно - началось... Сегодня таки удалось выбить из иншуранса официальное письмо с отказом и бланк appeal. Причина - просто потрясающая
- This is no a covered service
- The above claim has been denied as it is charge for a service that did not meet emergency criteria.

Т.е. как бы не отрицая факта emergency condition, они отказывают в оплате по причине того, что сервис оказанный в ER не является emergency service.

Всвязи с чем ищутся примеры удачных апелляций по поводу отказа в оплате ER service.

[-me-]

собственно - закончилось. Апелляция прошла успешно. Они оплатили билл.

[3DD]

И добавила, что собираюсь обсуждать professional credentials of this doctor с Board of Certification.

А причем здесь доктор? Типа крайний? Может все-таки госпиталь - крайний в этой ситуации (и лаб технишен с его бракованым снимком)? Утрясенная ситуация со страховкой - тому подтверждение. А доктор поступил в соотвествии с предписаниями HIPAA госпиталя: получил X-ray, посмотрел его, принял решение. И ваши "обсуждения о credentials с Board of Certification" звучат солидно только в разговоре с лоером и на форуме.